Title: Projeto p/COC
Author: Kenneth Rochel de Camargo Jr.
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PSICOLOGIA MÉDICA: UM TRAJETO TEÓRICO-INSTITUCIONAL^*

^* Este trabalho contou com financiamento parcial da FAPERJ

Kenneth Rochel de Camargo Jr.
Gustavo Correa Matta
Eliane Carnot de Almeida
Carla Ribeiro Guedes

IMS/UERJ 
1998

		"Há cerca de vinte anos, eu e meus amigos estudamos estas situações estranhas que a cultura em que vivemos não sabe como classificar. Por falta de opções, nos denominamos sociólogos, historiadores, economistas, cientistas políticos, filósofos, antropólogos. Mas, a estas disciplinas veneráveis, acrescentamos sempre o genitivo: das ciências e das técnicas. Science studies é a palavra inglesa; ou ainda este vocábulo por demasiado pesado: 'Ciências, técnicas, sociedades'. Qualquer que seja a etiqueta, a questão é sempre de reatar o nó górdio atravessando, tantas vezes quanto forem necessárias, o corte que separa os conhecimentos exatos e o exercício do poder, digamos a natureza e a cultura.'"
Bruno Latour

I. Definição do problema.
	As relações entre os saberes que se organizam em torno da chamada "saüde mental" com as práticas médicas no Ocidente sempre foi bastante complexo. Quer assumindo um projeto que o coloca como especialidade médica (característica marcante na maior parte da trajetória histórica da Psiquiatria, desde o seu nascimento no século XVIII), quer como uma reação nem sempre assumida de forma clara, como parece ser o caso da Psicanálise.
	Não obstante a característica de ruptura com o modelo médico representado pelo saber psicanalítico, isto não impediu uma série de tentativas de aproximação. Groddeck, Alexander, Dunbar, cada um a seu modo desenhou tentativas de unir os saberes sobre  os "corpos" aos  relativos às "mentes". Mais recentemente, em fins da década de 50, Balint, no Reino Unido, e Perestrello, no Brasil, tentam utilizar conceitos e técnicas oriundos da psicanálise - inconsciente, transferência e contratransferência, em especial - para estudar a relação entre médicos e pacientes. Destas duas matrizes nasce um campo ainda difuso, ora denominado medicina psicossomática, ora psicologia médica.
	Aglutinando-se em torno de algumas pessoas - com destaque para o já citado Perestrello - e instituições - em especial a Sociedade Brasileira de Psicanálise do Rio de Janeiro (SBPRJ) e a Santa Casa da Misericórdia - constitui-se ao longo dos últimos 30 anos (aproximadamente) um campo disciplinar no Brasil, em especial aqui no Rio de Janeiro, que se autodefine a partir das rubricas acima descritas.
	Desde seu início, os atores que dele participavam tinham um projeto político-institucional bastante claro, que obtém relativo sucesso na ocupação de espaços nas escolas médicas desta cidade. O desenrolar de suas estratégias, exemplar em muitos aspectos, é o objeto deste projeto.

II. Aspectos teórico-metodológicos.
	A prática da medicina nas sociedades ocidentais tem se guiado, ao longo dos dois últimos séculos, por concepções de cientificidade que a legitimam socialmente. Na medida em que, ao contrário do que a mitologia profissional pressupõe, o conhecimento formal não tem uma relação de determinação com relação às práticas terapêuticas concretas, a incorporação de novos saberes se dá acriticamente, sem maiores considerações acerca de como o conhecimento em questão foi produzido. Isto gera um campo fértil para a manipulação econômica e ideológica da própria prática médica.  Para se obter, portanto, uma adequada compreensão dos determinantes da prática médica tal qual a conhecemos, é fundamental dissecar o processo de construção do conhecimento que, pelo menos no plano discursivo, a embasa.

Veja-se, entre outros, Foucault, 1980; Canguilhem, 1982; Camargo Jr., 1990 e 1993c.

Veja-se, por exemplo, Luz, 1987; Camargo Jr., 1990 e 1993c. Não pretendo com isso dizer que a prática médica é guiada por pura empiria, mas que existem mais intermediações entre teoria e prática do que o discurso corporativo faria supor. Do ponto de vista da determinação de uma visão de mundo, porém, em especial quanto à aceitação de determinadas fontes como "verdadeiras", não resta dúvida de que o adjetivo "científico"tem um peso fundamental no imaginário médico.

Sobre as conseqüências da pressuposição de neutralidade do conhecimento "científico" veja-se, por exemplo, Faerstein, 1989 e Boltanski, 1984.

	Esta construção tem um marco inicial consensual na chamada "Revolução Científica" que tem lugar a partir do Renascimento, determinando um padrão de produção de verdades a partir de um método pretensamente universal, dirigido por uma lógica analítica de desmontagem dos mecanismos de construção da Natureza. Desde muito cedo este processo cria instituições que servem tanto à formação profissional e à pesquisa quanto como instrumento de luta política por prestígio social, recursos, poder. O campo científico, tal como descrito por Bourdieu (1983), organiza-se desde seus primórdios como arena política.

Veja-se, por exemplo, Luz , 1987 e Hall, 1988.

Veja-se Hall, 1989, Capítulo VIII ("A organização e propósito da ciência").

Com relação ao papel das instituições como instrumento de luta pela hegemonia, veja-se ainda Luz, 1978, em especial a Parte I, Capítulo I ("Estratégia de hegemonia e análise política de instituições").

	Há uma multiplicidade de facetas a abordar-se na constituição deste campo, de suas práticas e de seus saberes: há a produção discursiva de seus membros, dispersa em um número amplo de publicações (revistas especializadas, imprensa leiga, periódicos de divulgação, manuais técnicos) com públicos-alvo e objetivos diversos; há também os registros privados da própria prática de pesquisa (anotações, protocolos, projetos, relatórios) nem sempre disponíveis; há ainda as instituições (Universidades, Sociedades, Institutos de Pesquisa, órgãos oficiais de financiamento) com sua documentação e história próprias; e, evidentemente, há todo o contexto social e histórico do qual este campo faz parte, com toda uma dinâmica de trocas e interferências mútuas.
	Considerando-se estas facetas variadas, a produção científica pode ser abordada segundo as estratégias de várias disciplinas: pode ser vista como um componente da produção econômica; pode ser abordada do ponto de vista da formação de núcleos e sociedades científicas, enfatizando-se seus conflitos internos, suas disputas de poder e sua relação com o restante da sociedade; pode-se estudar etnograficamente como concretamente funciona a investigação nas várias áreas. Pode-se ainda historiar o desenvolvimento de uma dada disciplina segundo um número quase infinito de fios condutores (conceitos, teorias, paradigmas, estilos de pensamento, etc.), ou ainda procurando compará-la com critérios também múltiplos de validade. Cada abordagem destas corresponde a alguma das disciplinas que efetivamente discute as ciências, seja pela ótica da sociologia do conhecimento, pela da história ou filosofia das ciências, ou ainda pelas das análises econômicas da produção científica. 	Dada a complexidade do campo, portanto, é necessário o recurso a pelo menos duas vertentes disciplinares para que se possa abordar de forma inteligível a produção científica: uma ligada aos processos cognitivos e aos aspectos ideativos do conhecimento (filosofia e história das ciências, teoria do conhecimento, entre outras) e outra às determinações mais gerais de qualquer produção intelectual (sociologia do conhecimento, antropologia, em especial). A análise do processo de estruturação de um campo disciplinar, portanto, deve seguir estratégias a um tempo cognitivas e sociais, referindo-se à "história das idéias" tanto quanto à sua complexa interação com instâncias coletivas, quer referentes à sociedade em geral, quer às instituições diretamente ligadas à atividade de pesquisa. Este enunciado inicial já evidencia uma tomada de posição, pois implica na renúncia aos esquemas reducionistas que pressupõem ser possível definir uma área tão complexa através apenas de uma ou outra linha, ou mesmo tentando definir relações de determinação mecânicas e simplistas na formulação de correlações entre elas.

Para revisões abrangentes destas abordagens, veja-se em especial: Kneller, 1978; Harré, 1988; Collins, 1983; Chalmers, 1993; Latour e Callon, 1991.

	Coerentemente com o posicionamento delineado nos parágrafos anteriores, o eixo teórico deste projeto se assenta sobre um conjunto de autores que, respeitando-se as suas especificidades, procurou dar conta desta dupla face da produção do conhecimento. A descrição do processo de construção de um saber e de um campo disciplinar, bem como de suas interrelações foi abordada, entre outros, por Bourdieu, Latour e Foucault, que servirão de referência teórica e metodológica deste estudo; no que diz respeito ao último, com ênfase especial na sua arqueologia do saber. Além destes autores, é essencial neste contexto o modelo epistemológico proposto por Fleck, por sua referência ao coletivo de pensamento (Denkkollektiv) e ao estilo de pensamento (Denkstil); o segundo determina para os integrantes do primeiro todo o enquadre cognitivo de suas investigações, debates e polêmicas. É o estilo de pensamento, a um tempo organizador e produto da organização de um coletivo de pensamento, que define o que são fatos, artefatos e "anomalias", o que é objetivo ou ilusório, quem é cientista ou "irracional". Há aqui uma grande semelhança com o trabalho de Kuhn; mais do que coincidência, o próprio Kuhn considera Fleck um precursor. Ao contrário deste último, porém, Fleck prescinde de uma estrutura rígida de desenvolvimento histórico (como pressuposta na seqüência de ciência normal-crise-revolução-ciência normal), sendo esta a principal razão de ter-se optado aqui por este autor.  Além disso, há a análise feita por Fleck dos processos de circulação de idéias entre no interior de um mesmo coletivo de pensamento (esotéricos) e entre coletivos diferentes (exotéricos), com os diferentes papéis desempenhados por tipos diferenciados de texto, tais como manuais, artigos da inmprensa especializada, artigos de divulgação.

Veja-se Foucault, 1972 e também Machado, 1982.

Fleck, 1979. Veja-se ainda Löwy, 1994 e Kuhn, 1979 e 1991.

"(...) uma comunidade de pessoas intercambiando idéias mutuamente ou mantendo interação intelectual; também veremos por implicação que esta também provê o "suporte" especial para o desenvolvimento histórico de qualquer campo do pensamento, bem como do nível de cultura e conhecimento dados."  Fleck, op. cit., pg. 39.

"(...) uma constrição definida do pensamento, e até mais; (...) a totalidade da preparação ou disponibilidade intelectuais para uma forma particular de ver e agir ao invés de qualquer outra." Fleck, op. cit., pg. 64.

Veja-se Kuhn, 1979, e 1991, pg. 11.

Registre-se que para Fleck os coletivos de pensamento não se restringem ao domínio das ciências, podendo abranger qualquer coletividade, eventualmente todo o conjunto de uma sociedade.

	Para além de considerações de cunho normativo sobre a "veracidade" ou não do conhecimento produzido, portanto, o pressuposto teórico fundamental deste estudo é o de que o seu processo de produção está fundado em mecanismos sociais de apreciação e controle, ao mesmo tempo em que interfere de forma decisiva na própria formulação das representações sociais que o cercam. 

III. Objetivos e hipóteses de trabalho.
	O presente estudo tem como objetivo central determinar como um grupo de médicos-psicanalistas se organiza desde meados da década de 60 no Rio de Janeiro em um grupo de instituições, realizando ao mesmo tempo uma produção teórica e um projeto político. Dadas as premissas teóricas anteriormente expostas, isto implica em: a) reconhecer as estratégias políticas que presidem a construção e a contestação deste e outros discursos; b) determinar o efeito destes na percepção médica dos aspectos ditos "psíquicos" do adoecimento; c) identificar as linhas de força a partir das quais se agrupam os atores sociais em suas respectivas instituições; d) caracterizar sua produção teórica; e) identificar os canais e processos de comunicação que possibilitam o deslocamento do conhecimento produzido.
	A hipótese central subjacente a estes objetivos é a de que existe uma complexa articulação entre estes elementos, formando uma rede de relações irredutível às tradicionais análises de causalidade, quer pela via de uma redução às relações sociais, quer pelos recortes epistemológicos normativos de cunho idealista. Como decorrência desta hipótese, segue-se ainda a de que é impossível separar de forma absoluta a institucionalização e a produção do saber.

IV. Estratégias da pesquisa.
	A metodologia deste estudo foi orientada ao mapeamento do processo político-institucional e teórico de criação do campo disciplinar da medicina psicossomática/psicologia médica, trabalhando por um lado com fontes documentais (atas de reuniões, estatutos de sociedades, artigos publicados), em paralelo com o levantamento da história oral de informantes privilegiados previamente identificados e do estudo etnográfico, quando possível, de instituições representativas dos tipos ideais acima descritos.
	Sendo assim, os procedimentos metodológicos deste estudo foram divididos nas seguintes linhas de atuação:
a) levantamento de fontes a partir das instituições escolhidas;
b) análise das fontes com vista ao estabelecimento de períodos significativos e eixos teóricos de desenvolvimento, com a identificação de temas recorrentes e desdobramentos/influências entre as séries estudadas;
c) realização de entrevistas com componentes-chave das instituições escolhidas, com vista ao mesmo tempo do recolhimento da história horal e da identificação de representações e concepções recorrentes nos vários discursos.
Identificamos a partir de contatos preliminares um núcleo de profissionais que deveriam ser entrevistados. Destes levantamentos iniciais e das primeiras entrevistas emergiu uma figura-chave, a de Danilo Perestrello, já falecido. Conseguimos, contudo, entrevistar sua viúva, Marialzira Perestrello, com quem obtivemos uma volumosa documentação, além dos dados de entrevista.
	Além desta, efetuamos entrevistas com os seguintes professores, ligados ao movimento psicossomático desde seus primórdios:  Ângelo Papi; Júlio de Mello Fo.; Abram Eksterman; e Amaury Queiroz.
	Com base neste primeiro núcleo conseguimos delimitar o movimento institucional da Psicologia Médica no Rio de Janeiro.
	Do ponto de vista da produção teórica, há dois livros-texto que demarcam momentos chave da trajetória conceitual deste grupo: “A Medicina da Pessoa”, de Danilo Perestrello (Perestrello, 1974) e “Concepção Psicossomática: Visão Atual” de Júlio de Mello Filho (Mello Fo., 1979). A produção mais recente está razoavelmente retratada em “Psicossomática Hoje”, organizada pelo último autor (Mello Fo., 1992). O desenho inicial da pesquisa pressupunha um rastreamento da produção dos entrevistados, mas por motivos diversos não logramos ter acesso a este material impresso. Para podermos obter um corte mais abrangente desta produção, buscamos numa base de dados sobre a produção latinoamericana (LILACS) referências sobre psicologia médica nos últimos anos.

Esta última etapa do trabalho foi bastante dificultada por percalços externos às razões da pesquisa; os dados e conclusões que apresentamos aqui são resultados preliminares, que esperamos poder aprimorar no decurso dos próximos meses. Sua apresentação foi antecipada em relação à nosso cronograma inicial dado o convite feito pela organização do GT “Pessoa Corpo Saúde” e a data-limite  para a entrega do trabalho.

V. Análise das entrevistas e material bibliográfico.
	Apesar de encontrarmos antecedentes para a articulação de um “movimento psicossomático” pelo menos desde a década de 50, escolhemos como marco inicial do período estudado o ano de 1965. Num congresso de gastroenterologia realizado no Rio de Janeiro, inicia-se a articulação de um evento que marcaria, em setembro daquele ano, o início formal da Associação Brasileira de Medicina Psicossomática, a ABMP, que tinha por objetivo principal “a promoção de uma nova atitude na assistência, educação e pesquisas médicas, a atitude psicossomática, a qual visava a integração dos elementos psicodinâmicos e biológicos da patologia e conformar a conduta assistencial dentro desse novo parâmetro” (Eksterman, 1992, pg. 30). O surgimento da ABMP e sua trajetória são um importante fio condutor para os fins deste estudo, porque delimitam muito claramente o aspecto institucional do movimento que é objeto deste estudo.
	Tentativamente, parece-nos possível delimitar três períodos nesta trajetória:
	Implantação (1965-1976): Inicia-se com a fundação da ABMP e termina com dois eventos marcadores: a implantação da primeira Disciplina de Psicologia Médica no Rio de Janeiro e a doença incapacitante de Perestrello, candidato natural à cátedra;
	Expansão (1976-1984): Tem como marco inicial a gestão de Heládio Capisano à frente da ABMP, onde se inicia o processo de abertura de regionais em outras cidades fora dos núcleos originais, e finaliza com as gestões de Júlio de Mello Fo. e Otelo Correia dos Santos Fo., que levaram (em especial o primeiro) este processo a uma escala ainda maior, tendo ainda realizado os dois primeiros eventos com abrangência verdadeiramente nacional, os III e IV Congressos Nacionais de Medicina Psicossomática, ambos no Rio de Janeiro.
	Consolidação (1984 até o presente): Marca a institucionalização de fato da Psicologia Médica, presente em praticamente todas (senão todas) as Faculdades de Medicina do Estado do Rio de Janeiro, e a consolidação da própria ABMP, com a realização de eventos regulares, bianuais, mantendo-se, contudo, grosso modo o número de regionais.
	Durante algum tempo chegou-se a editar (Samuel Hulack, psicanalista de Recife) uma revista, chamada “Psicossomática”, que, contudo, não passou do oitavo número, tendo sido publicada de 1986 a 1988.
	No que diz respeito à produção teórica, pode-se dizer que cada um dos textos corresponde a um dos momentos citados; sem sombra de dúvida, o livro “A medicina da pessoa” de Perestrello é um marco original neste processo. O livro publicado por Júlio de Mello Fo. a partir de sua tese de livre docência marca o segundo momento, e finalmente a coletânea organizada em 1992 por este mesmo autor é coerente com a terceira etapa.
	“A medicina da pessoa” é um livro denso e ambicioso, com uma forte marca pessoal (o texto é todo perpassado pela utilização da primeira pessoa, e o relato de situações clínicas onde o próprio autor foi protagonista). Nele Perestrello deixa clara a tentativa de refundar a teoria e prática médica em bases mais amplas (cf. o capítulo 3, “Conceituação do Homem – A Medicina de Pessoa”,pgs. 57-89), embora evidentemente subordinada a uma visão basicamente psicanalítica.
	“Concepção psicossomática”, ainda que também claramente um livro autoral, e como o primeiro dedicando substancial espaço à narrativa de experiências clínicas, por outro lado tem um aspecto mais enciclopédico, ou menos monolítico, que o primeiro, em parte devido à sua origem como tese, mas certamente também pela tentativa de compor um painel do campo, mais do que inaugurá-lo. Persiste, contudo, um tom de crítica ao modelo médico dominante em nossa sociedade.
	Por fim, “Psicossomática Hoje”, até por ser uma coletânea de vários autores, não traz uma marca única tão clara como os anteriores. Os vários trabalhos que o compõem são extremamente desiguais, na temática, na abordagem e até mesmo na qualidade. O aspecto fragmentário, contudo, aponta para uma aproximação com a própria organização do conhecimento médico contemporâneo; é quase inescapável a semelhança, ao menos da organização e dispersão, com os modernos manuais de clínica médica, divididos em capítulos “loteados” por autores segundo a competência específica (e relativamente restrita) de cada um.
	O levantamento feito na base de dados LILACS identificou um total de 57 publicações associadas com a identificação “psicologia médica”. Embora o número efetivo de publicações neste período seja certamente bem maior, esta base de dados refere-se apenas a publicações indexadas; por outro lado, é possível que a identificação do assunto da publicação não tenha incluído o tema “psicologia médica” de modo explícito, ainda que o texto de fato o fizesse.
	Não dispomos ainda de todos os artigos identificados, mas a base de dados inclui seus resumos, de modo que é possível uma tipificação, ao menos em termos do objetivo deste estudo. Não é possível delimitar claramente os artigos produzidos no Rio de Janeiro, uma vez que o campo de identificação da instituição de origem não foi adequadamente preenchido na maioria dos registros; adicionalmente, dos 57 títulos, 22 são de outros países latino-americanos, que não o Brasil.
	De qualquer forma, uma vez que este trabalho não tem pretensões quantitativas, optamos por avaliar o conjunto dos títulos recuperados como forma de identificar as temáticas recorrentes nas preocupações dos pesquisadores em atividade no campo. Pudemos observar que estas se resumiram basicamente a três tópicos:
a)	O ensino da psicologia médica;
b)	A relação médico-paciente;
c)	A inserção do psicólogo na instituição hospitalar.

VI. As conclusões possíveis.
	As fases iniciais do movimento tiveram importantes marcas pessoais, sendo a mais notável o impacto da doença e incapacitação de Perestrello em 1976. Foi unânime entre os entrevistados a opinião que o afastamento de Perestrello foi um fator desagregador na implantação da disciplina de Psicologia Médica na UFRJ e conseqüentemente em todo movimento psicossomático.
	No aspecto institucional, a estratégia do núcleo original de atores que criaram a ABMP tinha dois componentes claros: um, a utilização da própria associação como instrumento de propagação do seu ideário; o outro era a implantação de cursos de Psicologia Médica nas Faculdades de Medicina. O marco inicial desta segunda estratégia foi justamente a criação da Disciplina na UFRJ, sendo que sua implantação, dado o evento da doença daquele que deveria ser seu primeiro titular deu origem a dificuldades, pessoais e institucionais, que talvez até hoje, passados mais de vinte anos, não tenham sido completamente superadas, como se pode observar em algumas de nossas entrevistas.
	Estas estratégias foram, num certo sentido, amplamente vitoriosas. A ABMP se espalhou pelo território nacional e as disciplinas de Psicologia Médica acompanharam esta tendência. No aspecto assistencial, contudo, a trajetória é menos nítida. Em anos mais recentes, a atenção a pacientes em serviços hospitalares e ambulatoriais tem ficado nesta área principalmente a cargo de psicólogos com uma inserção institucional precária, usualmente como voluntários ou alunos de cursos de especialização. O ambicioso objetivo inicial de transformaçao da prática médica não é mais tão facilmente percebido.
	Esta inflexão se apresenta de modo claro nas publicações estudadas, em especial no conjunto de resumos recuperados a partir da LILACS. O conjunto de preocupações dos trabalhos analisados evidencia uma subordinação ao modelo de atenção que originalmente foi objeto de crítica, e a própria estrutura do livro texto mais recente analisado (“Psicossomática Hoje”), mostra sua semelhança com os manuais médicos convencionais.
	Embora evidentemente não se pretenda apontar uma relação de determinação entre estes eixos de atuação, o que seria incompatível com a perspectiva teórica adotada e insustentável pelo material empírico coletado, parece-nos razoável apontar uma coerência na aparente divergência dos trajetos institucional e teórico.
	A perspectiva de intervenção junto à prática médica constituiu-se num desafio comparável a andar no fio da navalha; ao contrário de um antropólogo ou cientista social, não lhes bastava a descrição, ou mesmo a denúncia: era necessário desenhar algum tipo de fazer que modificasse objetivamente aquilo que se abordava enquanto objeto de estudo. A necessidade de construir laços com esta prática – que, não é demais lembrar, encontra-se na biografia de praticamente todos os entrevistados, quer como um caminho inicial de acesso à formação psicanalítica, quer como a sua atuação profissional efetiva – impôs limites à extensão e profundidade da crítica possível.
	Ao mesmo tempo, as transformações no mercado “psi” determinaram o surgimento de um grande contingente de psicólogos com acesso barrado àquilo que era até o final dos anos 80 o destino quase certo da carreira: o consultório privado. É este contingente que irá engrossar, a partir do final dos anos 80, os serviços de Psicologia Médica e Medicina Psicossomática, na cidade do Rio de Janeiro e alhures.
	O campo da assistência à saúde tem na profissão médica um claro pólo hegemônico, e é como saber e prática subordinados que a Psicologia Médica encontra atualmente seu espaço neste campo. Isto se reflete na produção teórica dos seus praticantes, menos “autoral” e sem apelos revolucionários no presente.
	É irresistível um paralelo com a situação que Maud Mannoni descreveu com relação à psicanálise: “Para continuar operante, a psicanálise parece ter de viver sempre contra a correnteza. Desde que abandona uma posição de marginalidade, passa a alimentar as ciências anexas ao preço de perder sua própria dimensão de verdade. E isso não deixa de influir numa prática que corre o risco de ser pervertida ou esterilizada” (Mannoni, 1982, pg. 65).

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