Hamilton, Gabriela. Exclusión de la protección social en salud en Argentina: tres enfoques metodológicos. En libro: Jornadas Gino Germani.IIFCS, Instituto de Investigaciones Gino Germani, Buenos Aires, Argentina. 200?. p. 37. 
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EXCLUSION DE LA PROTECCION SOCIAL EN SALUD EN ARGENTINA: TRES ENFOQUES METODOLOGICOS
Gabriela Hamilton
Introducción 

En la actualidad una gran proporción de la población esta excluida de la Protección social en salud. Esta población no puede acceder a las condiciones que le permiten cubrir sus necesidades básicas de salud, educación, vivienda y otros aspectos fundamentales para la calidad de vida. Esto constituye una injusticia  y un obstáculo para el desarrollo económico y social del país. Es difícil estimar la magnitud del problema porque la exclusión no es un estado preciso de fácil identificación, adopta múltiples formas. 
El presente estudio se orienta a identificar los alcances de la exclusión en la Argentina, en términos de volumen de población afectada. A través de tres enfoques complementarios, con el objeto de medir desde distintas perspectivas la exclusión en salud. Estos enfoques son cobertura, accesibilidad y estructura, procesos y resultados de los sistemas de salud. Los interrogantes a responder son cuantos son los excluídos de la salud en la  Argentina y como se distribuyen en las distintas jurisdicciones provinciales. 
Este análisis se basa en las investigaciones “Panorama de la exclusión de la Protección social en Salud en: América Latina y el Caribe.” (1999)  realizado por la Fundación Isalud  mediante un convenio con la OPS y OIT; y en “Análisis Comparativo de tres enfoques Metodológicos para medir la Exclusión de la Protección Social en Salud en América Latina y el Caribe” presentado en las IX Jornadas Internacionales de Economía de la Salud organizadas por la Asociación de Economía de la Salud en Misiones, Argentina (2000)
Exclusión de la sociedad y del mercado
El fenómeno de la exclusión social se define en términos de una participación inadecuada o dispar de ciertos grupos en la vida social. Si bien es un concepto asociado a la pobreza, se diferencia en la medida que pone énfasis en la asignación desigual de los ingresos. Con relación a la definición de pobreza, ésta se reconoce como un fenómeno multidimensional y diverso, que implica la denegación de oportunidades y opciones fundamentales relacionadas con la privación de tres elementos esenciales: la supervivencia, los conocimientos y el nivel adecuado de vida, dado por un aprovisionamiento económico general.(PNUD,1997) En contrapartida a los logros  internacionales en términos de desarrollo, la pobreza también se ha profundizado, aumentando la brecha entre aquellos que acceden a los bienes y servicios sociales y quienes se ven excluidos de estos beneficios. 
Esa aparente contradicción entre el progreso y el empobrecimiento avanzando simultáneamente, puede explicarse  por una distribución inequitativa  en perjuicio de los grupos más vulnerables de la sociedad, aquellos sectores privados  de cualquier mecanismo de protección social
En este sentido, el proceso de exclusión no solo abarca la insuficiencia de recursos, sino que señala la desigualdad en su distribución, lo que agrega a la pobreza el problema de la polarización social. 
El proceso descripto es altamente complejo y tiene un impacto directo sobre el campo sanitario, mediante  las limitaciones para satisfacer los requerimientos inherentes al cuidado de la salud y la atención de la enfermedad, sea por características propias de la población, o bien por la oferta disponible desde los sistemas de salud.
El Perfil de los Excluídos 
Ante el interrogante sobre quienes son los excluidos, diversos autores coinciden en señalar que el perfil de los mismos esta dado por una serie de factores vinculados a la edad, genero, etnia, lugar de residencia, inserción laboral y nivel de ingresos. 
Según los criterios utilizados en cada estudio, se prioriza distintos aspectos de la exclusión y se delimita el perfil de la población excluida, aunque el reconocimiento de la complementariedad entre tales criterios permite avanzar con mayor precisión en la identificación de estos grupos.
Los grupos mas vulnerables estarían representados en aquellos sectores que acumulan una intensa y múltiple exposición a diversos problemas tales como una situación ilegal o irregular, las migraciones, las relaciones débiles a nivel familiar y de red social, una poca ligazón con el mercado laboral,  una vivienda deficiente y la pertenencia a un grupo discriminado, entre otros. 
Con respecto a la exclusión de la protección social en salud, la OIT expresa  que "los sistemas nacionales de seguridad social cubren al 10% de la población de los países, mientras que la mayoría de la población (60% en promedio) trabaja en los  sectores no formales. En la mayor parte de los países, la gente pobre de las áreas urbanas, la mayor parte de la población rural, los desempleados, los desplazados y los migrantes están excluidos de los sistemas de protección social. Y, nuevamente,  gran parte de ellos son mujeres y niños.(Socquet 1999) 
Por otra parte, señalan que dentro de  los países en desarrollo el 20% de la población está excluida de la seguridad social, y en aquellos menos desarrollados la proporción alcanza al 51%, según estimaciones realizadas para los años 1990-95. La falta de acceso descripta se hace manifiesta a través de la precaria situación en salud, y más específicamente, en la incidencia de la morbi - mortalidad.  
Sistemas de Salud y exclusión de la Protección Social en  Salud
Los países que cuentan con  un sistema de salud integrado, sean sistemas únicos o sistemas públicos y de seguro social que funcionan en forma coordinada, se observan  mejores indicadores de salud y cobertura, perfiles epidemiológicos más avanzados y un nivel de producto en inversión en salud per cápita superior al promedio. (Maceira, 1996)
Al respecto,  Maceira afirma que “en aquellos países con mayor coordinación en la oferta de servicios   –ya sea desde el interior del sector público como a partir de contratos entre públicos - privados y sistema de seguridad social -  se alcanzan porcentajes de cobertura significativos, incluso con niveles de gasto menores, disminuyendo a medida que la segmentación se agudiza. (Maceira, 1996)
  La integración reduce la desigualdad en la atención  entre zonas urbanas y rurales, aunque no se  logre reducir el sesgo curativo y urbano del sistema.
En la medida que no se desarrollen distintos niveles de integración, la accesibilidad a estos servicios se relaciona  inversamente con la complejidad y costo de los mismos, por lo que el acceso a servicios diagnósticos y de hospitalización tienden a ser mas restringidos. 
Maceira también observa  que los sistemas segmentados de atención de la salud están definidos de modo tal, que los pacientes sin contención institucional son los que dirigen sus demandas entre prestadores. Tratándose de mercados donde la información del usuario es incompleta, este mecanismo limita la posibilidad de un tratamiento efectivo.
Como los grupos de ingresos más bajos experimentan mayor dificultad de acceso a los servicios disponibles, su probabilidad de acceso está por debajo del promedio nacional, y disminuye cuanto más restringidas sean las condiciones de suministro. Se estima que si la cobertura nacional promedio es del 60% de la población, los grupos pobres tienen un 40% de probabilidades de no estar cubiertos(Mesa Lago, 1992)
.Es decir, que, la comparación entre sistemas de salud permite estimar una probabilidad aproximada de población pobre no cubierta por los servicios, bajo el supuesto que ante recursos escasos sean los grupos mas organizados quienes acceden a estos en primer lugar, desplazando a otros sectores con menor capacidad de reclamo. Por otra parte, son estos grupos más rezagados los que presentan una mayor carga de morbi-mortalidad, lo que justifica una mayor necesidad de beneficiarse del sistema de salud

Desarrollo metodológico propuesto

El estudio se orientó a analizar comparativamente tres enfoques metodológicos aplicados a la identificación de la población excluida de la protección social en salud en Argentina  - Cobertura,  Accesibilidad y  Estructura, Procesos y Resultados del Sistema de Salud -  con el objeto de  determinar las fortalezas y debilidades que presentan cada una de estas estrategias de medición. 
Objetivo: Analizar tres enfoques metodológicos alternativos para la medición de la exclusión de la Protección Social en Salud en la Argentina. 
Metodología:
Se seleccionó un diseño metodológico basado en cálculos sencillos (Tabla1), de corte transversal con búsqueda retrospectiva  de datos para conformar indicadores para cada enfoque metodológico considerado. Estos enfoques toman como ejes la cobertura, la accesibilidad y la estructura, procesos y resultados; son representados en un conjunto de variables que permiten medir el volumen de población excluida: la Población sin Cobertura de seguros de salud (cobertura); la accesibilidad en financiera, geográfica y cultural ;  Déficit Oferta servicios médicos totales y de camas (estructura); porcentaje de Partos no realizados por personal capacitado y deserción entre vacunas antes del primer año (procesos); Brecha de tasa de mortalidad en lactantes, en menores de 5 años y de Mortalidad Materna (resultados).

Primer enfoque: La Cobertura en salud

El primer enfoque metodológico de análisis es la cobertura en salud,  entendida como la atención de salud de una población determinada en base a un conjunto de acciones normalizadas sobre el individuo y el medio ambiente,  estableciendo la magnitud y distribución de la misma por parte de los distintos subsectores  - público, seguridad social y privado -  en cada país. 
Se diferencia a la cobertura teórica de la cobertura real o efectiva. Se considera a la primera, como la cobertura legal, definida como “la atención de salud de una población determinada en base a un conjunto de acciones normalizadas sobre el individuo y el medio ambiente”, siendo la población cubierta la referida por cada subsector. La cobertura real se asemeja a la cobertura estadística, que proviene de las estimaciones de la población protegida , aunque no siempre son fidedignas. No hay otra forma de referirse a la cobertura real debido a la falta de datos exactos y comparativos para medir el acceso efectivo de la población.(Mesa Lago, 1992)

Tabla 1
Tipo de enfoque metodológico, indicadores seleccionados y fórmulas utilizadas

Enfoque metodológico	Indicador	Fórmula	
Cobertura :	Población sin Cobertura de seguros de salud	Cobertura SS + Cob. Seg.Priv.+ Cob.ONGs	
Accesibilidad	Inaccesibilidad financiera	Σ Pob. bajo LP	
	Inaccesibilidad geográfica	1.19 X Pob. Rural 	
	Inaccesibilidad Cultural	Σ Pob. Indígena	
Estructura
 Procesos 
 Resultados (1)	Estructura	Déficit Oferta servicios medicos totales	Pob. Total - N° de médicos
    1000	
		Déficit Oferta de camas	(Pob. Total -  N °camas)X200
   200	
	Procesos	Partos no realizados por personal capacitado	 % X Población
      100	
		Porcentaje de deserción entre vacunas	(%BCG-% Vac <cob) X Población
      100	
	Resultados	Brecha de tasa de mortalidad en lactantes	(TMI- TMI Canadá). Pob.
          1000	
		Brecha de tasa de mortalidad en menores de 5 años	(TMI – TMI Canada ).Pob.
           1000	
		Brecha de de tasa de Mortalidad Materna	(TMM – 10 ). Pob.
      100.000	
Fuente: Elaboración propia 

La cobertura total del seguro se analiza a partir de la sumatoria de los porcentajes de las coberturas brindadas por el subsistema privado, el cual incluye a los seguros privados y a las Organizaciones no Gubernamentales (ONGs), debido a la calidad de la información existente. El porcentaje de cobertura del subsistema privado, incluyendo los seguros privados y las ONGs. Conforman, junto con los médicos particulares, las instituciones privadas sin fines de lucro y las fuentes no formales de atención el amplio espectro de modalidades de prestación del sector privado de atención.
No se contempla la variable “cobertura del subsistema público”, por las dificultades que presenta respecto a la identificación de la población cubierta dentro de la Argentina con un sistema de salud segmentado, ya que la oferta de servicios se financia vía presupuesto general y en muchos casos no se discrimina claramente quienes son los usuarios. 
Este corte no significa necesariamente la falta  de cobertura del sistema de salud en su conjunto ya que se toma solo dos de los tres subsistemas. Si bien el Sistema publico funciona como proveedor principal, presenta un gran riesgo de no estar en condiciones de brindar una cobertura real adecuada, por  financia principalmente la oferta y no la demanda.
La Argentina presenta un sistema de salud de tipo segmentado. La diferenciación de sistemas de salud entre integrados y segmentados se refiere al grado de articulación entre los subsistemas respecto a la provisión de servicios (en los casos que no exista un sistema nacional único). A mayor integración del sistema  se disminuyen las barreras de exclusión, y a medida que éstos se van segmentando, aún teniendo alta cobertura, quedan excluídos determinados grupos de población. (Hamilton y Col, 2000)
 Las ONGs adquieren singular importancia en aquellos países donde el sistema está segmentado y  la cobertura del S.S.S. es baja, siendo en estos casos el principal prestador del subsistema privado. 
Se puede observar entre algunos países de baja cobertura e integración las ONGs representan entre un 10 y un 20% de la cobertura.. En otros países del mismo grupo, la cobertura oscila entre el 5 y el 10%. En cambio, en la mayor parte de los países con alta cobertura, las ONGs atienden a  menos del 1% de la población cubierta, siendo el caso de Argentina. (Hamilton y col , 2000)
Segundo Enfoque: La Accesibilidad
Este enfoque se orienta a analizar las distintas restricciones de accesibilidad a los sistemas de salud. Se consideran tres dimensiones: financiera, geográfica, y cultural. (Hamilton y col, 2000)
La accesibilidad se refiere a la facilidad con la que los servicios sanitarios pueden ser obtenidos de forma equitativa por la población, en relación con barreras de diversa índole.
De acuerdo a lo expresado anteriormente, la cobertura real responde a la siguiente fórmula
                                
                                   CR= CT- inA
Donde 
CR: cobertura real
CT: cobertura teórica
inA: inaccesibilidad

Por lo tanto, el análisis de las distintas dimensiones de la   accesibilidad permite aproximarse con mayor precisión a la cobertura real, sobre la cual no existen datos precisos.
1. Accesibilidad financiera
La accesibilidad financiera es función directa del gasto público en salud. Como éste registra un comprobado impacto redistributivo (en particular la atención primaria), es de esperar que a mayores niveles de gasto público mayor accesibilidad de los pobres a los servicios de salud, y consecuentemente, menores niveles de exclusión. De forma complementaria, cuando el gasto privado es mayor que el público, puede esperarse que la financiación de las acciones sean menos equitativas y la exclusión mayor. 
El concepto de accesibilidad financiera se refiere a la proporción del gasto en salud cubierto por el sistema sanitario, es decir, expresa la protección financiera que permite liberar a los individuos del gasto de bolsillo. 
Es la disponibilidad de recursos financieros por parte de la población para solventar los gastos directos ( medicamentos, aranceles, copagos, etc.) o indirectos ( transporte, lucro cesante) que representa el cuidado de la salud. 
Incluso en los sistemas públicos de cobertura universal y gratuita, la atención  médica implica desembolsos directos para la población beneficiaria. Por este motivo, se puede considerar la existencia de barreras financieras en el acceso a la salud. (OPS-OIT-ISALUD, 1999) 
El análisis  de la variable “gasto privado en salud per capita” puede brindar una aproximación respecto al desembolso que implica para los individuos el acceso a los servicios privados de salud, en los casos en que nos se cuente con información precisa sobre el gasto de bolsillo.
En una primera instancia se calcula el número de personas con un gasto de bolsillo por debajo de la media del país o región en estudio región. A Partir del gasto promedio de bolsillo por quintil, se calcula la población que se encuentra por debajo del gasto medio del país o región. O bien de no acceder  a este indicador, puede considerarse que la población gasta el 10 % de sus ingresos en salud 
En el caso  que el primer quintil de ingresos no presente inaccesibilidad financiera se considera en segunda instancia la proporción de la población bajo línea de pobreza, bajo el supuesto que ésta de pobreza sufre restricciones financieras para acceder a los servicios de salud. 
Como es sabido, la línea de pobreza mide ingresos, y es tomada en base a las estimaciones referidas a la canasta básica consideradas por cada país. En el caso de Argentina fue considerado para una familia tipo de 5 miembros 623, 47 $ por hogar por mes (Lopez 1999), quienes están bajo la línea de pobreza estarían gastando un máximo de 75 u$s./ año en salud 
La importancia relativa del gasto privado en salud es coherente con la baja participación del gasto del sector público en la provisión directa de servicios de salud 
2. Accesibilidad Geográfica
Para definir la accesibilidad geográfica se considera el concepto de “acceso a servicios de salud” del PNUD 
: “ es el porcentaje de la población que puede recabar servicios locales de salud, con un tiempo máximo de una hora de marcha a pie o de desplazamiento en medios de transporte locales”.
Este principio de accesibilidad tiene que ver con la distribución y  la localización de los servicios, la anulación de barreras limitantes, es decir un componente fundamental del concepto de cobertura, y supone la existencia de una oferta oportuna y sistemática de los servicios adecuados a la cantidad y a la estructura del volumen y a las características de las necesidades de la población, y a la naturaleza de las necesidades o problemas de la población en materia de salud.
Con respecto a la distribución de esta población, se observa una alta correlación entre la proporción relativa de población rural y la inaccesibilidad a los servicios de salud por barreras geográficas, especialmente en aquellos países con sistemas de salud segmentados (Gráfico 1) 
En los casos de no contar con la información correspondiente a la accesibilidad geográfica, la misma  puede ser estimada a partir de la población rural, debido a la  correlación existente.
 
                    Y  = 1.19 X  para un R2 = -0.80 

De acuerdo a la bibliografía especializada, la población rural tiene una menor cobertura sanitaria respecto a la población urbana, y sería uno de los grupos con mayor vulnerabilidad a la  exclusión de los sistemas de protección social en salud,  en general pertenece al sector informal, o vive en situación de pobreza, o sufre inaccesibilidad geográfica o es de origen indígena 
3.Accesibilidad cultural

La accesibilidad cultural Se refiere a los hábitos y prácticas de los individuos respecto al cuidado y autocuidado de la salud y las limitaciones que éstas imponen en el acceso a los servicios. En esta clasificación pueden incluirse variables de distinto tenor, como las características sociosanitarias de las distintas etnias respecto a la población total, así como también la utilización de la medicina tradicional, el curanderismo y la automedicación, entre otras modalidades que deben ser estudiadas a título complementario. (OPS_OIT_ISALUD, 1999)
Es difícil el hallar una proporción cuantitativa. Por aproximación, se  considera la proporción de población perteneciente a minorías étnicas con relación a la población total, reconociendo que los  pueblos indígenas presentan condiciones de salud significativamente más precarias que la media de población. 
La primera variable a analizar es la  proporción de población indígena. Si bien existen grandes restricciones para obtener datos que permitan evaluar adecuadamente las condiciones de salud y cobertura de los indígenas,  los estudios realizados dan cuenta de la brecha que los separa de los estándares alcanzados por el conjunto de la población.(OPS, 1998) Esto justifica la  elección de ese grupo para delimitar las restricciones de accesibilidad cultural.
Gráfico 1.  
América Latina.   Relación entre porcentaje de población rural y población sin acceso geográfico a servicios de salud . Año 1998

Fuente: Hamilto G, Tobar F, Vazque M (2000) op.cit 

Referencias: 1- Haití 2.Guatemala.3-El Salvador 4- Paraguay 5- Honduras 6- Panamá.7- Costa Rica. 8 Nicaragua 9-Jamaica. 10-Ecuador . 11-Rep. Dominicana.12-Bolivia.13-Colombia.14-Perú.15-México.16-Trinidad y Tobago. 17-Cuba.18-Uruguay.19- Chile. 20-Argentina

La segunda variable a considerar en relación a la accesibilidad cultural se refiere a las  modalidades de prestación no formales. De acuerdo a  estudios relevados, existe una alta correlación entre la presencia de población indígena o afroamericana y el uso de servicios de salud provenientes de fuentes no formales, especialmente la medicina tradicional.(Maceira, 1996)
Tercer enfoque: Estructura , Procesos y Resultados
En tercer lugar, se analizan  un conjunto de variables . Se  estudian en la totalidad de los jurisdicciones de un país, con el objeto de identificar las características de la estructura del sistema de salud, de los procesos desarrollados y de los resultados expresados en las condiciones de vida de la población. 
1. Variables de Estructura
La estructura se define como las características relativamente estables del sistema de atención, e incluye distintos recursos que se necesitan para suministrar atención médica, comprendiendo el número, distribución, capacidades y experiencias del personal profsional y el equipo de los hospitales y otras instalaciones. En el marco de este estudio, se incorporan sólo las siguientes variables:  “proporción de médicos por habitantes”,  y “camas por habitantes”. 
1.1.- Servicios médicos
Considerando como  estándar un médico cada 1000 habitantes,  podemos distinguir básicamente dos grupos de jurisdicciones: los que cuentan con oferta excesiva y los que tienen oferta deficitaria. Es posible calcular en una hipótesis de máxima, que parte de la población se quedaría sin atención médica por el déficit de este recurso.
El número de médicos óptimo para la cobertura de una población determinada depende, entre otras variables, de si la cobertura   es integrada o segmentada. 
Una forma de ajustar la relación de habitantes por médico, es relacionandola  con la razón entre el gasto en salud del sector público y privado.
Se observa que los países con sectores públicos débiles ofrecen servicios de salud mas deficientes, provocando un vacío de atención que se evidencia no solo en la falta de cobertura  u acceso en los servicios sino también en los niveles de calidad en los mismos. (Maceira, 1996)
Al ajustar esta variable relacionándola con la relación gasto público- privado con cantidad de médico, se observan cuatro grupos (Gráfico 1):
I.   Déficit de médicos con baja relación de gasto público- Privado
II.  Déficit de médicos con alta relación de gasto público- Privado
III. Exceso de médicos con baja relación de gasto público- Privado
IV. Exceso de médicos con alta relación de gasto público- Privado
El grupo de provincias que se encuentran en el cuadrante I son los  que presentan peores condiciones, porque tienen un déficit de médicos y una relación de gasto público- privado muy baja.
En las provincias del segundo cuadrante, si bien existe un déficit de profesionales este se ve compensado en aquellos países con sistemas altamente integrados, donde hay una importante inversión pública

Gráfico 1. 
Argentina. Número de médicos cada diez mil hab. En relación gasto público- privado. 1999

Fuente: Hamilton, G; Gastaldi  N; Di Luca Fernando (2000). Oferta del Mercado de Servicios médicos en Argentina. Ediciones AES. 2000.

1.2. Servicios de internación

El segundo tipo de variables para evaluar la estructura de la oferta de servicios se refiere a los servicios de internación. Para analizar los servicios de internación se selecciona la variable "oferta de camas". Si se considera como óptimo 5 camas cada 1000 habitantes, las provincias se dividen en tres grupos: los que tienen una oferta adecuada, aquellos que cuentan con sobreoferta y los que presentan una oferta deficitaria. 
En una hipótesis de máxima es posible calcular que parte de la población no puede acceder a los servicios de internación por falta de camas.
2.Variables de Procesos
Los procesos se definen como la cadena compleja de actividades que se llevan a cabo de forma directa o indirecta durante la atención de la salud y se relacionan estrechamente con los resultados obtenidos en términos sanitarios. 
Los procesos directos (OPS-OIT-ISALUD, 1999) se reflejan  mediante 
•	los partos atendidos por personal capacitado, definido por el porcentaje de nacimientos registrados que contaron con asistencia de un trabajador de salud habilitado a tal efecto. 
•	La brecha en la cobertura de inmunizaciones, entendida como  la diferencia entre la proporción de niños vacunados con BCG y la proporción de niños vacunados contra el sarampión, consideradas éstas las vacunas que inician y finalizan, respectivamente,  el ciclo de inmunización en los  menores de un año. En este caso también se estudia la brecha existente entre la proporción de niños menores de un año vacunados con BGC, y la proporción de niños a los que se aplicó la vacuna con menor porcentaje de cobertura en cada país.
Las variables que representan los procesos indirectos son:
•	el acceso al agua potable, definido por el porcentaje de la población que tiene un acceso razonable a un suministro de agua apta para el consumo
•	el acceso al alcantarillado, entendido como el porcentaje de la población que tiene acceso razonable a los medios sanitarios para la eliminación de excretas y desechos. 
Con respecto a los procesos indirectos, se reconoce la estrecha relación entre ambas variables. Por estos motivos se considera para el análisis de exclusión a la mayor proporción de población afectada, aplicando alguna de las dos variables mencionadas anteriormente. 
2.1. Partos atendidos por personal capacitado

Este tipo de prestación es absolutamente básico. La mujer que no ha concurrido para la atención de su parto dentro del sistema de salud, sufre de exclusión cualquiera su causa, se encuentra inserta en una comunidad, donde hay personas semejantes a ella que tampoco podrán atender sus problemas de salud dentro del sistema.
Si consideramos los partos realizados por personal capacitado, se puede inferir que población está excluidas del sistema de salud, a partir de la falta de acceso a esta prestación de servicios básicos. 
1.	El porcentaje de partos no atendidos por personal capacitados se pueden calcular por diferencia con 100 del porcentaje de partos realizados por personal capacitado 
2.	Conociendo el número de nacidos vivos se puede calcular que número de niños corresponden a esos partos
3.	En esta etapa se calculan a que porcentaje de la población total del país corresponden los niños nacidos vivos de partos no atendidos por personal capacitado.
2.2. Inmunización de niños menores de 1 año
En este marco, se estudia la brecha existente en la cobertura del plan de inmunización en menores de 1 año, con el objeto de identificar la población total excluida de la protección social en salud a través de esa variable. Esta brecha indica una falla en la atención primaria
La metodología implementada sigue los siguientes pasos:
1.	Se determina la brecha entre el porcentaje de vacunados con BCG y el porcentaje  de vacunados contra sarampión, o la vacuna que presente  el menor porcentaje de cobertura.
2.	Se determina en que proporción disminuyo la cobertura, en términos comparativos si se toma el   100 % la cobertura en BCG
3.	Se determina a que porcentaje de la población corresponden los nacidos vivos que resultaron del calculo de la brecha.

2.3. Servicios de agua potable y alcantarillado

La literatura considera el acceso a los servicios de agua potable y alcantarillado como uno de los indicadores básicos dado su importancia en la salud de la población.
Se selecciona el mayor numero de población que no tiene acceso a alguno de estos dos servicios,  y se calcula a que número de la población corresponde 
3. Variables de resultados
Los resultados se constituyen en base a los efectos de los servicios de salud, en términos de impacto sobre las condiciones de vida. Se refiere a todo aquello que se consigue mediante actividades del sistema sanitario, a través de su estructura y de los procesos desarrollados.    
Los resultados en salud son los efectos que logran los servicios de salud sobre las condiciones sanitarias de la población, sumando efectividad a la estructura de servicios. Estos pueden medirse a través de la tasa de mortalidad infantil, la esperanza de vida y la tasa de mortalidad de los niños menores de 5 años, entre otras variables. (Maceira, 1998)
A los fines del presente estudio, se consideran para el análisis de resultados las siguientes variables: Tasa de Mortalidad  Materna y  Tasa de Mortalidad Infantil, discriminada entre mortalidad de  lactantes y mortalidad de menores de 5 años. 
Para analizar las tasas de mortalidad de lactantes y en niños menores de 5 años ( por mil nacidos vivos), se comparan con una tasa considerada ideal, es así que se determina el número de niños que no debieron morir. En el presente estudio se utiliza como tasa ideal la de Canadá que es de 6 en ambos casos .Se calcula la brecha existente entre las dos tasas, la real y la ideal 
Esta metodología, también,  es utilizada para calcular la brecha de muertes evitables en mortalidad materna a partir de la diferencia de las tasas por regiones o jurisdicciones con la tasa considerada como meta a alcanzar por los organismo internacionales, 10 por 100.000 nacidos vivos.
Y en los tres casos, a posteriori, se calcula el equivalente en la población total, partiendo de la hipótesis que los niños y mujeres afectadas se encuentran en una comunidad también afectada por la ineficacia del sistema de salud.
Los Excluidos en Argentina
Según OPS el 25 % de los 475 millones de habitantes de América Latina y el Caribe, carece de acceso permanente a los servicios de salud. Asimismo, se afirma que hay 136 millones de personas que no tienen acceso a los servicios de salud, lo que representa el 17 % de la población.
En al Argentina los alcances de la exclusión varía desde el 65.7 % al 0.03 % de la población según la variable considerada. 
En todos los casos se tomo el dato en términos de valor relativo más reciente disponible, año que figura como año de referencia, la población en miles fue calculada a partir de la población del  año 2000 de acuerdo a estimaciones del INDEC. (tabla 2)

Tabla 2.
 Argentina. Variables estudiadas, Población excluida en porcentaje y en miles

Variables estudiadas	Población excluida	
	Año de referencia del Porcentaje	
(%)	
(En miles) *	
Población sin Cobertura de seguros  
de salud	1991	36	13378	
Inaccesibilidad financiera	1999	36	13204 (**)	
Inaccesibilidad geográfica	1991	15.5	5723	
Inaccesibilidad Cultural	1991	1 	370	
Déficit Oferta servicios médicos 
Totales	1999	0.2	67.5	
Déficit Oferta de camas	1995	22.5	8348	
Partos no realizados por personal 
Capacitado	1999	2.5	914	
Porcentaje de deserción entre 
Vacunas	2000	30.2	11.194	
Población  sin acceso a servicios de 
agua potable y/o alcantarillado 	1991	65,7	24.032	
Brecha de tasa de mortalidad en 
Lactantes	1999	1.2	453	
Brecha de T.M. en menores de 5 
años 	1999	1.5	551	
Brecha  de tasa de Mortalidad 
Materna	1999	0.03	11.5	
Fuente: Elaboración propia . (*) la población excluida fue calculada para el año 2000 según proyecciones de población para el año 2000 del Indec (**) población correspondiente al año 1999

De acuerdo a Investigaciones recientes en 1999, 13.7 millones de habitantes carecían de cobertura de Seguro de Salud, Seguridad Social y Seguros Privados (Tabla 3), el 39 % de esta población se localiza en  la Pcia. de Bs. As.

Tabla 3.
 Argentina. Porcentaje de Población cubierta por Seguros de Salud según  Jurisdicción. 2000. 
Jurisdicción	Población sin cobertura de Obra Social o Plan Médico	
	% (1)	En miles(2)	
Región centro	33,4	8194,3	
Buenos Aires	36,1	5131,5	
C de Bs. As.	19,5	594,1	
Córdoba	37,4	1156,3	
Entre Ríos	38,0	423,1	
Santa Fe	28,7	889,3	
Región Cuyo	40,3	1139,1	
La Rioja	33,5	93,9	
Mendoza	42,0	675,2	
San Juan	40,6	234,9	
San Luis	37,2	135,2	
Región Noroeste	43,1	1726,5	
Catamarca	34,4	109,4	
Jujuy	43,5	262,7	
Salta	47,8	510,2	
Sgo del Estero	54,1	392,8	
Tucumán	34,9	451,4	
Región Noreste	45,2	1522,2	
Chaco	51,2	487,3	
Corrientes	47,5	433,6	
Formosa	47,4	239,0	
Misiones	36,4	362,3	
Región Patagónica	35,3	796,2	
Chubut	32,3	144,7	
La Pampa	34,9	106,8	
Neuquen 	39,9	223,7	
Río Negro	38,5	238,1	
Santa Cruz	22,9	47,4	
T. Del Fuego	30,7	35,5	
Total País	36,1	13378,4	
Fuente:  Elaboración propia en base a (1) Censo Nacional de población y Vivienda Indec 1991
 Y (2) proyecciones de población para el año 2000 del Indec 

La principal inaccesibilidad (Tabla 4) es la financiera (36 %) le sigue la geográfica (15 %) y por último la cultural (1 %).

Tabla 4. 
Argentina. Variables de accesibilidad por provincias.  Población excluida 

Jurisdicción	Accesibilidad  Financiera	Accesibilidad geográfica	
	Población con NBI	Población afectada por el no acceso	Inaccesibilidad geográfica	Población afectada por el no acceso	
	%	En miles	%	En miles	
	1999 (a)	1999	1995 (b)	2000	
Región centro	36,1	7363,1		2110	
Buenos Aires 	31,7	4505,1	6	812	
C de Bs. As.	8.1	247,0	0	0	
Córdoba	36,1	1104,3	17	515	
Entre Ríos	36,1	398,8	27	297	
Santa Fe	36,1	1107,8	16	487	
Región Cuyo	47,7	1231,1		723	
La Rioja	47,7	130,4	29	81	
Mendoza	45,2	717,5	26	425	
San Juan	40,7	233,8	23	136	
San Luis	42,1	149,3	23	82	
Región Noroeste	55,9	2208,3		1191	
Catamarca	55,9	174,5	36	114	
Jujuy	55,9	332,1	18	111	
Salta	55,9	584,1	25	267	
Sgo del Estero	55,9	403,0	47	340	
Tucumán	55,9	714,5	28	360	
Región Noreste	57,3	1748,6		1274	
Chaco	56,2	529,1	37	356	
Corrientes	56,2	511,0	31	281	
Formosa	42,3	208,2	38	193	
Misiones	51,4	500,3	45	444	
Región Patagónica	29,8	653,3		424	
Chubut	29,8	130,6	15	65	
La Pampa	29,8	89,8	31	94	
Neuquen 	29,8	161,0	16	91	
Rio Negro	29,5	179,0	24	148	
Santa Cruz	29,8	60,1	10	21	
T. Del Fuego	29,8	32,8	4	4	
Total País	36,1	13204,5		5723	

Fuente: Elaboración propia en a base a datos (a) Lopez A, Pobreza e indigencia en la Argentina (1999)  (b) Ministerio de Salud- OMS- OPS. Argentina 2000. Indicadores básicos. 2000. Proyecciones de población para el año 1999 del INDEC.

Las variables estudiadas en estructura no establecen un volumen significativo de población excluida, dado que la oferta de médicos (1999) es de  94 mil profesionales y las camas (1995) superan las 156 mil. 
Al considerar como estándar 1 médico cada 1000 habitantes, solo las provincias de Tierra del Fuego y Formosa presentarían 67 mil habitantes afectados por el déficit de este recurso, dos y un tercio del total respectivamente (Tabla 5).
Al analizar el número de camas por habitante, se observa solo en seis jurisdicciones de las veinticuatro un exceso en la oferta de este recurso con relación a la población estimada para el año 2000. Las dos posiciones extremas se encuentran  en la ciudad de Buenos aires  y en la provincia de Bs. As, la primera se excede en aproximadamente 8  mil camas y la segunda tiene un déficit de 21 mil.(Gráfico 3), habitan en Buenos Aires aproximadamente el 50 % de la población excluida del sistema de salud por falta de esta recurso (Tabla 6)

Gráfico 3. 
Argentina. Distribución del déficit o exceso del numero de camas de establecimientos de salud, en relación con el número de habitantes por jurisdicciones. 1995

Fuente : Elaboración propia basado en datos de la Tabla 6

Tabla 5
Argentina. Oferta de Servicios médicos y camas de internación en establecimientos asistenciales en el sector salud por jurisdicción.

Jurisdicción	Número de habitantes por médico (a)	Número de camas en establecimientos asistenciales en el sector salud  (b)	
	1999	1995	
Región centro	343	110063	
Buenos Aires	611	50155	
C de Bs. As.	116	23152	
Córdoba	278	17958	
Entre Ríos	526	6650	
Santa Fe	361	12148	
Región Cuyo	451	8883	
La Rioja	616	1231	
Mendoza	418	4646	
San Juan	442	1750	
San Luis	546	1256	
Región Noroeste	532	16628	
Catamarca	589	1344	
Jujuy	495	3169	
Salta	653	4014	
Sgo del Estero	721	4271	
Tucumán	412	3.830	
Región Noreste	633	12291	
Chaco	672	4184	
Corrientes	627	3433	
Formosa	1094	1689	
Misiones	503	2985	
Región Patagonica	556	7957	
Chubut	584	1976	
La Pampa	431	1189	
Neuquen 	551	1393	
Río Negro	527	1989	
Santa Cruz	695	1188	
T. Del Fuego	1294	222	
Total País	390	155822	

Fuente: (a) HAMILTON, G; GASTALDI, N y DI LUCA F (2000) op. cit (b) ww.indec.gov.ar/sinopsis/provincias3.htm

Tabla 6.
 Provincias Argentinas. Relación número de camas de internación de establecimientos de salud por habitante en las provincias con déficit del recurso.

Jurisdicción	Déficit de  numero de camas	Población afectada
(en miles)	
	2000	2000	
Buenos Aires	20919	4184	
Santa Fe	3345	669	
La Rioja	170	34	
Mendoza	3392	678	
San Juan	1143	229	
San Luis	561	112	
Catamarca	247	49	
Salta	1323	265	
Tucumán	2637	527	
Chaco	575	115	
Corrientes	1132	226	
Formosa	832	166	
Misiones	1992	398	
Chubut	264	53	
La Pampa	342	68	
Neuquen 	1411	282	
Río Negro	1103	221	
T. Del Fuego	356	71	
Total		8348	

               Fuente: Elaboración propia basado en datos de la Tabla 5 y el INDEC

En las variables de procesos (tabla 8) se observan los dos volúmenes mayores de población excluida: la variable de brecha de deserción en vacunación en menores de un año y el no acceso a cloacas y/o agua potable.
La variable de brecha de deserción en vacunación en menores de un año al referirse a la población total, indica que un 30 % de la población esta excluida de esta prestación (Tabla 7 y 8)
El análisis de la brecha de vacunación en el 2000 debió realizarse mediante la diferencia entre 100 y la vacuna en la que se alcanzó la menor cobertura, no ha sido posible calcular la brecha entre BCG y la vacuna antisarampionosa como medición de deserción en la vacunación porque en todas las provincias de la Argentina salvo en Misiones se alcanzó una cobertura mayor de la segunda que la primera. Este fenómeno podría deberse a la falta de provisión de BCG, que sufrió la Argentina durante el año 2000. 

Tabla 7.
 Argentina. Porcentaje de Cobertura de vacunas en menores de 1 año por provincias.2000

Jurisdicción	Cobertura Sabin	Cobertura
Cuádruple viral	Cobertura Triple viral antisarampion	BCG	Porcentaje menor de cobertura	
	%	%	%	%	%	
Buenos Aires	93,30	89,06	94,63	73,82	73,82	
Ciudad de Bs. As.	78,05	69,31	100,41	76,68	69,31	
Catamarca	84,85	78,52	82,77	66,47	66,47	
Cordoba	80,95	69,54	77,59	47,59	47,60	
Chaco	82,35	65,39	86,04	79,92	65,39	
Chubut	93,93	87,43	93,28	85,32	85,32	
Corriente 	83,30	84,73	95,08	63,60	63,61	
Entre Rios	77,13	82,78	70,69	56,77	56,77	
Formosa	90,05	86,60	92,80	73,47	73,47	
Jujuy 	93,98	82,72	106,16	92,32	82,72	
La Pampa	93,03	94,67	86,47	75,56	75,56	
La Rioja	96,67	82,70	101,05	39,51	39,51	
Mendoza	91,15	90,44	92,81	80,88	80,88	
Misiones	82,99	80,22	68,84	68,89	68,84	
Neuquen	99,38	98,61	96,54	86,60	86,6	
Rio Negro	83,65	80,20	93,40	67,23	67,23	
Salta	92,83	91,19	93,94	83,35	83,35	
Santa Cruz	99,85	95,27	90,67	87,22	87,22	
Santa Fe	78,97	70,94	81,72	59,12	59,12	
Sgo. Del Estero	95,39	80,62	110,23	54,93	54,93	
San Juan	72,80	64,55	82,56	70,77	64,55	
San Luis	107,09	99,01	128,97	85,22	85,22	
Tierra del fuego	101,10	95,74	108,69	80,55	80,55	
Tucumán	89,62	88,34	110,55	95,26	88,34	
Total país	87,99	82,53	91,38	71,23		

Fuente: Elaboración propia en base a datos provisorios de la Dirección de Inmunizaciones del Ministerio de Salud de La Nación

El 66 % de la población no accede a cloacas y el 33.8 % a agua potable , se observa en las distintas jurisdicciones que el número de personas que no acceden a las  primeras  supera al que no accede a las segundas.(Gráfico 4) En una hipótesis de mínima se cree que la población de menor volumen esta incluida dentro del conjunto mayor, se parte del supuesto que tampoco accederían cloacas. Otro supuesto para el cálculo de la población que no accede a este recurso es que no ha habido variaciones en la extensión de los servicios sanitarios desde 1991 hasta la fecha. 

Gráfico 4. 
Argentina. Distribución en las distintas provincias de servicios cloacales y de agua corriente

Población con acceso a Servicios Sanitarios. (%)

Fuente: Elaboración propia en base a los datos Indec 1991. 

Los indicadores de resultados (Tabla 9) reflejan el grupo de excluidos de  las prestaciones básicas en salud. Buenos Aires debido a su mayor densidad poblacional es la Jurisdicción con mayor volumen de población excluida.  

Tabla 8.
 Argentina. Variables de proceso por provincia. Población de excluidos

Jurisdicción	Partos no realizados por personal capacitado	Población afectada por el no acceso	Brecha de vacunación en menores de 1 año	Población afectada por el no acceso	Población sin servicios sanitarios	
	%	En miles	%	En miles	%	En miles	
	1999	1999	2000	2000	1991	1999	
Región centro	1,2	292	32,7	8027,5	42,0	15360	
Buenos Aires	1,4	197	26,2	3724,3	68,6	9637	
C de Bs. As.	0,6	18	30,7	935,3	5,1	155	
Córdoba	1,4	43	52,4	1619,6	85,5	2616	
Entre Ríos	0,3	3	43,2	481,0	65,9	728	
Santa Fe	1,4	43	40,9	1267,4	72,5	2225	
Región Cuyo	1,1	31	26,0	735,7	5,4	1972	
La Rioja	0,1	0	60,5	169,5	78,2	214	
Mendoza	1,6	25	19,1	307,1	62,7	996	
San Juan	0,8	5	35,5	205,4	87,8	504	
San Luis	0,3	1	14,8	53,8	72,7	258	
Región Noroeste	7,9	312	21,6	866,2	7,4	2708	
Catamarca	39,1	122	33,6	106,9	78,2	244	
Jujuy	3,2	19	17,3	104,5	64,8	385	
Salta	7,8	82	16,5	176,1	57,3	599	
Sgo del Estero	A 7,6	55	45,1	327,4	86,1	621	
Tucumán	1,8	23	11,7	151,3	67,2	859	
Región Noreste	5,4	179	32,9	1105,8	7,6	2773	
Chaco	6,1	57	34,6	329,3	87,3	821	
Corrientes	1,7	15	36,4	332,3	71,3	648	
Formosa	13	64	26,5	133,6	81,2	400	
Misiones	3	29	31,2	310,5	92,9	904	
Región Patagónica	0,6	13	20,3	458,6	3,6	1325	
Chubut	0,4	2	14,7	65,9	51,4	225	
La Pampa	1,3	4	24,4	74,7	68,6	207	
Neuquen 	0,6	3	13,4	75,1	66,7	360	
Río Negro	0,8	5	32,8	202,9	66,2	402	
Santa Cruz	0,1	0	12,8	26,5	52,4	106	
T. Del Fuego	0	0	11,7	13,5	23,3	26	
Total País	2,5	914	30,2	11193,8	65,7	24032	

Fuente: Elaboración propia
Tabla 9.
Argentina.  Indicadores de resultados, muertes evitables por provincia. Población excluida.

Jurisdicción	Tasa de mortalidad en menores de 1 año	Población excluida	Tasa de mortalidad en menores de 5 años	Población excluida	Tasa de mortalidadmaterna por 10000 nacidos vivos	Población excluida	
	%	En miles	%	En miles	%	En miles	
	1999	2000	1999	2000	1999	2000	
Región centro	15.8	265			1.9	2,2	
Buenos Aires	 16.6	165	19.0	200	1.9	1,3	
C de Bs. As.	10.7	17	12.5	23	2	0,3	
Córdoba	15.3	32	18.0	40	1.3	0,1	
Entre Ríos	19.5	16	21.7	19	1.8	0,1	
Santa Fe	15.2	32	17.2	38	3.8	0,9	
Región Cuyo	18.1	37		0	8.1	2,0	
La Rioja	20.6	4	23.6	5	4.9	0,1	
Mendoza	16.2	18	19.6	23	8.6	1,2	
San Juan	20.7	9	23.1	10	9.4	0,5	
San Luis	18.9	5	20.8	6	6.3	0,2	
Región Noroeste	20.8	63		0	6.1	2,0	
Catamarca	20.3	5	24.2	6	5.1	0,1	
Jujuy	23.4	11	27.6	14	10.2	0,6	
Salta	21.2	17	26.6	23	6.2	0,6	
Sgo del Estero	15.5	8	19.5	11	4.6	0,3	
Tucumán	22.5	23	25.0	26	5.1	0,5	
Región Noreste	24.4	65		0	10.1	3,1	
Chaco	29	23	34.2	28	13.2	1,2	
Corrientes	22.9	16	25.7	19	6.6	0,5	
Formosa	23.6	9	29.4	12	16.1	0,8	
Misiones	21.7	17	25.7	21	7.1	0,6	
Región Patagónica	14.7	22		0	4.4	0,8	
Chubut	17.9	6	20.0	7	3.6	0,1	
La Pampa	15.2	3	17.0	4	5.4	0,1	
Neuquen 	12.4	4	15.1	6	9.0	0,4	
Río Negro	15.8	7	18.5	8	0.9	0,0	
Santa Cruz	13.2	2	15.9	2	49	1,0	
T. Del Fuego	7.8	0	10.7	1	14.5	0,2	
Total País	17.6	453	20.5	551	4.1	11,5	
Fuente: Elaboración propia basada en datos Argentina 2000 Indicadores básicos .OPS.OMS-2000.
*Dato correspondiente al año 1998, por  no contar con la información del año 2000.

DISCUSIÓN
Las metodologías analizadas  dan cuenta de la multiplicidad de perspectivas posibles para analizar la exclusión en términos de volumen de población afectada, contemplando las  características de los sistemas sanitarios en el conjunto de provincias que integran la Argentina.  
Las conclusiones de este estudio se orientan a identificar el enfoque metodológico más adecuado para establecer los alcances de la exclusión en La Argentina.
El indicador más adecuado para medir la exclusión social en Argentina es la brecha de vacunación en menores de 1 año, debido a la disponibilidad y accesibilidad a los registros de vacunación  y a la  coyuntura existente. 
Cabe considerar que un indicador adecuado hoy puede no serlo en un futuro se plantea la necesidad de la evaluación de diferentes indicadores que deben ser: Sensibles a los cambios de realidades del sistema,  contruirse a partir de datos de fuentes confiables y accesibles, desglosables por jurisdicciones  y que permitan la realización de series temporales.
Además de los grupos excluidos de los servicios básicos como la población representada por la brecha  de deserción en vacunación en menores de un año (30 %), existen otros grupos que no acceden a servicios de mayor complejidad, numero que no se ha  precisado en la presente investigación. La amplitud de la exclusión en la Argentina es considerable y presenta grandes inequidades al considerar las variables en las distintas provincias, independientemente del método de análisis utilizado, marcando una prioridad en la agenda de los principales actores. 

Bibliografía Consultada

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