Hartfiel, María Isabel y Kurasvsky. La recuperación del trabajo, un camino en la recuperación de la salud: implicaciones psíquicas, físicas y sociales de la reinserción laboral en pacientes bajo programas de atención de la salud en la Provincia de Buenos Aires. En libro: Jornadas Gino Germani.IIFCS, Instituto de Investigaciones Gino Germani, Buenos Aires, Argentina. 200?. p.15. 
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LA RECUPERACIÓN DEL TRABAJO, UN CAMINO EN 
LA RECUPERACIÓN DE LA SALUD
Implicancias psíquicas, físicas y sociales de la reinserción laboral en pacientes 
bajo programas de atención de la salud en la Provincia de Buenos Aires.

María Isabel Hartfiel, Rosana Kuravsky

Introducción

A través del presente trabajo nos proponemos avanzar en el análisis del impacto de la inserción laboral sobre la calidad de vida de los pacientes, en el marco de dos programas sanitarios que tienen como eje común una fuerte apuesta a la reintegración social, como parte de una estrategia integral de promoción y recuperación de la salud.
El análisis parte de las experiencias de los proyectos laborales del Programa de Rehabilitación y Externación Asistida (P.R.E.A.) que trabaja en pos de la externación de pacientes psiquiátricas, preparándolas y acompañándolas en su vida en la comunidad y del programa de promotores del Centro Unico Coordinador de Ablación e Implante de la Pcia. de Buenos Aires (CUCAIBA), que trabaja por la reinserción social de pacientes trasplantados y en lista de espera incorporándolos como promotores de la campaña de donación de órganos.   
Estos programas tienen un desafío común: la reintegración social de estos pacientes en función de la recuperación integral de su salud. El trabajo resulta en este sentido clave, ya que representa para muchos una puerta de entrada al mundo de lo social del cual se encontraban excluidos.
 El camino recorrido por estos programas nos crea la necesidad de evaluar los logros y limitaciones encontrando ejes comunes para el análisis. Si nos hemos planteado evaluarlos conjuntamente, teniendo en cuenta sus particularidades, es por un lado porque desde ambos se trabaja con ejes similares (recuperación de la salud, reintegración social, trabajo) y por otro lado porque se encuentran subsidiados en el momento actual por el mismo organismo: Programa Barrios Bonarenses del Ministerio de Trabajo de la Provincia de Buenos Aires.      
	Se trata de un trabajo de tipo exploratorio que intenta buscar herramientas teóricas para un abordaje analítico del impacto de lo laboral sobre la recuperación de la salud. El presente informe es un primer acercamiento a la temática que intenta mostrar la situación actual de los programas y sus fundamentos teóricos. Se trata como podrán apreciar de un trabajo en curso que intenta construir instrumentos apropiados para una evaluación profunda de los alcances de estos programas que nos permitan una reorientación y ajuste de los mismos.  

Problema y Objetivos

Problema de Investigación:
¿Cuál es el impacto de la reinserción laboral sobre la recuperación de la salud en pacientes bajo programas como los de CUCAIBA y PREA de la Provincia de Buenos Aires, incluidos en proyectos laborales con subsidio estatal? 
Objetivo General:
Analizar el impacto de la reinserción laboral sobre la recuperación de la salud en pacientes incluidos en programas laborales de CUCAIBA y el PREA, con subsidio estatal. 
Objetivos Específicos:
•	Construir herramientas teóricas que nos permitan analizar con mayor profundidad los fundamentos, las formas de implementación, la gestión y desarrollo de estos programas (CUCAIBA y PREA).
•	Encontrar ejes comunes a ambos programas para ampliar la perspectiva de análisis de los mismos. 
•	Construir instrumentos de evaluación apropiados. 
•	Evaluar limitaciones comunes y específicas que nos posibiliten imprimir cambios superadores en el curso de cada uno de los proyectos laborales.
En esta etapa se ha avanzado sobre los objetivos 1º y 2º  ya que se trata, tal como hemos planteado, de una investigación en curso que pretende en próximas etapas alcanzar los objetivos restantes.

Marco historico y definiciones conceptuales
Trabajo, Precarización y Exclusión Social

Desde la antigüedad el trabajo operó  como factor de integración  de las personas a la vida social en general, más allá de la forma  relacional que asumiera, y de las estructuras intrínsecas de las formas  de poder  presentes en cada momento histórico. 
Sin embargo, durante el siglo XX el trabajo adquiere un estatus social particular, signado por derechos sociales que lo regulan, equilibrando las relaciones de poder con el capital. Esta regulación social  estaba dada por intervenciones públicas a través de las cuales el Estado desempeñaba el papel de garante del mantenimiento de la organización del trabajo, asumiendo un lugar de cierta neutralidad.  
Pero durante las últimas décadas del siglo, comienza un proceso de corrimiento del Estado de su función de asegurador de las condiciones básicas de existencia -generación de puestos de trabajo, asistencia social, cobertura de salud y educación gratuita, etc.- provocando un profundo deterioro en las condiciones generales de vida de la población argentina. “...precisamente en el momento en que parecían haberse impuesto definitivamente los atributos ligados al trabajo para caracterizar el estatuto que ubicaba y clasificaba al individuo en la sociedad, (en tanto que trabajador)  en detrimento de los otros sostenes de la identidad (como la pertenencia familiar o la inscripción en una comunidad concreta), precisamente en ese momento, decimos, la centralidad del trabajo ha sido brutalmente cuestionada.”(Castel, 1997:389)
El quiebre del sistema productivo tradicional, la desregulación del mercado de trabajo, la caída de los convenios colectivos, el aumento de los índices de desempleo y la precarización excesiva de las condiciones de trabajo son algunos de los elementos centrales de esta crisis.
	Entendemos por trabajador precarizado aquel que tiene una inserción endeble en la producción social de bienes y servicios,  lo cual se expresa en un tipo de participación laboral y social intermitente, así como el desempeño en ocupaciones de baja productividad, y enmarcado en pésimas o nulas condiciones de trabajo. 
Estamos en presencia de lo que Bialakowsky denomina el quiebre del trabajador universal en relación de dependencia, cuyas características centrales eran:
•	“La contratación por tiempo indeterminado.
•	El empleo como forma de ocupación universal.
•	El salario directo e indirecto como tipo generalizado de remuneración  por el trabajo.
•	La limitación de la jornada laboral.
•	La interlocución con el colectivo sindical.
•	La desocupación transitoria como reserva para el empleo.
•	La representación socio-educativa armónica con las calificaciones requeridas para el puesto de trabajo.” (Bialakowsky, 1995:1)
La desaparición del modelo clásico  de seguridad y estabilidad, ha dado lugar a un modelo signado por la desocupación, la precariedad de salarios  y de condiciones de  empleabilidad, lo que dio lugar a profundas consecuencias en la subjetividad y en las constitución de identidad.
Si lo central en torno al significado del trabajo se relaciona con la identidad que nos estructura, cuando hablamos del fenómeno de desocupación masiva como el que atravesamos en la actualidad, nos enfrentamos a  problemas subjetivos y sociales de profundas dimensiones para bastos sectores. 
El impacto de esta crisis conlleva el surgimiento de nuevos esquemas de valores y formas relacionales como el individualismo, el inmediatismo, la resignación y el descreimiento social.
Asimismo, entendemos que existe una fuerte correlación entre el lugar que se ocupa en la división social del trabajo y la participación en las redes de sociabilidad y en los sistemas de protección  que “cubren” a un individuo ante los riesgos de la existencia. De allí la posibilidad de construir lo que Castel ha dado en llamar “zonas” de cohesión social. Entonces, la asociación “trabajo estable/inserción relacional sólida” caracteriza una zona de integración. A la inversa, la ausencia de participación en alguna actividad productiva y el aislamiento relacional conjugan sus efectos negativos para producir la exclusión, o más bien,  la desafiliación. La vulnerabilidad social es la zona intermedia, inestable, que conjuga la precariedad del trabajo y la fragilidad de los soportes de proximidad. (Castel, 1991:1)
En consecuencia, exclusión y marginalidad son producto no sólo de las carencias económicas, sino de lo que éstas y la sustracción de un lugar de identificación y realización imprimen en la subjetividad de las personas y al mismo tiempo en lo social, retroalimentándose. 

Salud y su contexto socio-histórico 

La deconstruccción del modelo Keynesiano de bienestar y su reemplazo por el modelo neoliberal ha tenido en nuestro país particularidades, en principio la de una profunda dependencia y una tendencia hacia el subdesarrollo cada vez más pronunciado. Estos cambios se han visto plasmados claramente en el campo de la salud.
La fragmentación del sistema de salud, la crisis del subsistema de Obras Sociales (debido en gran medida a la precarización del trabajo y al corrimiento del estado como  respaldo a este sistema) y el consecuente incremento en la demanda del sistema público, han dado lugar a la instalación del discurso oficial de la “reforma”.
Esta reforma, basada en los análisis y propuestas del Banco Mundial, se apoya en los argumentos neoliberales de falta de recursos y de ineficacia del sector público así como en la idea de que “los servicios médicos son bienes privados, dado que son apropiados por los individuos y en cantidades variables. De allí se desprende que la salud pertenece al ámbito de lo privado y que las necesidades de salud deben ser resueltas por los individuos en la familia o en el mercado” (Laurell,1998: 85)
	La reforma del sector salud comienza en la década de los 70’ con la descentralización que se plantea como una transferencia de poder desde niveles gubernamentales más altos hacia otros de nivel local. Este proceso se basa en idea de que es necesario transferir poder de decisión y responsabilidad hacia niveles de salud más cercanos a la población y sus necesidades.
El decreto 578 del 93´profundiza este proceso con la Autogestión Hospitalaria. Así es que posibilita que aquellos que se inscriben como HPA (Hospitales Públicos de Autogestión) puedan cobrar a las obras sociales las prácticas realizadas a los pacientes que las posean. Este aspecto del decreto fue implementado en muchos hospitales como un medio de financiamiento, que permite mediante el SAMO generar fondos para la compra de insumos que cubren algunas de las falencias que el hospital venía padeciendo por su desfinanciamiento, además de compensar de algún modo a los trabajadores. Otros aspectos que este planteaba no fueron puestos en práctica o no lograron instalarse completamente: la creación de nuevas formas de organización y participación de los trabajadores y la comunidad en las decisiones ejecutivas del hospital (Consejos de Administración), los cuidados progresivos que mejorarían la calidad de la atención , la capacitación de los trabajadores, etc.
La descentralización y la autogestión son dos etapas del mismo proceso de reforma, que a pesar de haberse gestado el primero durante un gobierno militar y el segundo durante uno democrático, respondieron a una misma lógica, la de la instalación del modelo neoliberal en el sector salud y el consecuente corrimiento del estado de su rol de garante del sistema sanitario. 
La desregulación de obras sociales fue otro de los aspectos de “la reforma”, que comienza en el 94´con la libre elección de obras sociales y se concluye en el 2001 con el ingreso al sistema de la medicina prepaga. Se rompe con un principio colectivo de solidaridad y se lo reemplaza por otro individual, sostenido desde la supuesta “eficiencia”, “derecho a elegir”y “mejora en la calidad del servicio”.
	En la actualidad desde el gobierno nacional se impulsan varios proyectos que continúan en esta misma dirección, algunos provienen desde el propio Ministerio de Salud, otros desde el Ministerio de Economía. Todos ellos apuntan a profundas reformas en el ANSES y en el PAMI, a la atención pública restringida a quienes puedan certificar su pobreza, a liberar el camino a la medicina prepaga sin competidores.  
Este corrimiento paulatino del estado, que favorece los emprendimientos privados, atenta contra el derecho a la salud de cuyo cumplimiento el estado es responsable.
Si criemos necesario describir este contexto de situación por el que pasa el sector salud en el momento actual (y como consecuencia de un proceso que comienza en los 70´) es porque partimos de una idea de salud- enfermedad como proceso histórico y social y no desde el paradigma tradicional que entiende la enfermedad como fenómeno biológico individual.
“Esto visto desde el paciente significa que su historia social asume importancia por condicionar su biología y porque determina cierta probabilidad de que enferme de un modo particular” (Laurell, 1995: 21)
Pichón Riviere logra en un concepto centralizar varias de las ideas de salud que seguimos en este trabajo: “Todo criterio de salud reúne una concepción del hombre y la historia que lo fundamenta. De esta manera puede entenderse al hombre en una actividad transformadora que tiene su motor en la necesidad y donde la elaboración de un criterio de salud significa el análisis de las formas de relación del hombre con el mundo. El sujeto es sano en la medida que aprende la realidad en una perspectiva integradora, en sucesivas tentativas de totalización y tiene capacidad para transformarlo, modificándose, a su vez, el mismo. El sujeto es sano en la medida en que mantiene un interjuego dialéctico con el medio y no una relación pasiva, rígida y estereotipada”. (Riviere )
Además de la idea de construcción social que conlleva este concepto podemos analizar también su énfasis en la capacidad de transformación como capacidad de salud, en profunda oposición también a las ideas más tradicionales de salud y enfermedad.
“En la representación social de sentido común la enfermedad es un fenómeno destructivo. La enfermedad está relacionada con la pérdida del rol social, con la dependencia de otro y con la angustia. La pérdida del rol social que ella implica se asocia a la exclusión de la vida social, a la soledad y a un sentimiento de aniquilamiento” (Paez, 1987:125)
La recuperación de este rol social es uno de los mayores desafíos en la recuperación de la salud de un individuo. A partir de aquí veremos como un programa de empleo pensado para garantizar un ingreso mínimo en los hogares más vulnerables puede transformarse en una herramienta de recuperación de la salud.

La experincia laboral como herramienta para la recuperación de la salud
Surgimiento y desarrollo de los programas 

Al igual que a nivel nacional, los programas de empleo en la provincia de Buenos Aires surgen con fuerza a partir de mediados de la década del 90’en un intento por palear el impacto del aumento de la desocupación abierta, que en el año 95’ trepó a más del 18%.
Si tomamos en cuenta que la provincia de Buenos Aires contiene más del 45% de la población nacional  ,un altísimo porcentaje de la producción industrial tradicional (que también entra en crisis a partir de la década del 80’) y uno de los índices más altos de concentración y urbanización, podemos imaginarnos el impacto de este ascenso súbito del desempleo tanto a  nivel de la economía de los hogares como de la geografía social,  política y cultural de la misma.
Es allí donde se crea el Instituto Provincial del Empleo (IPE) organismo dependiente del Ministerio de la Producción y el Empleo de la Provincia con el objetivo de general respuestas concretas a la situación de falta de empleo y ayudar a reconvertir a los trabajadores desocupados con vistas a los nuevos escenarios laborales. 
El Programa Barrios Bonaerenses se inscribe en el marco de los programas llamados de  entrenamiento ocupacional y capacitación laboral financiada con recursos provinciales.
Sus objetivos principales son:
•	Contribuir al ingreso de los hogares en situación de vulnerabilidad.
•	Aumentar las condiciones de empleabilidad de los participantes. 
En sus inicios, la definición de la población destinataria, se basaba en los criterios de jefes de hogar desocupados pertenecientes a familias sin ingresos o con ingresos mínimos, que delimitan a los hogares en situación de vulnerabilidad, luego estos criterios se fueron ampliando y modificando para dar acceso a poblaciones con problemáticas específicas. 
Hoy en día pueden ingresar al programa todas las personas argentinas nativas o naturalizadas entre 16 y 65 años  que se encuentren desocupadas y que tengan residencia legalmente demostrada en el municipio en el cual se desarrolla el proyecto para el cual fueron seleccionados.
Es importante destacar que los beneficiarios no pueden percibir prestaciones previsionales o Seguro de desempleo ni participar en otros programas de empleo nacionales o provinciales. 
Los Proyectos en sus distintas modalidades son presentados por los municipios,  ONGs u Organismos Gubernamentales. Estos últimos requieren de convenios especiales. Su aprobación es trimestral con posibilidad de renovación automática por otros tres meses, dependiendo de la importancia de los objetivos y actividades planteados para esa segunda etapa, y sujetos a la evaluación del equipo técnico a cargo del programa.

Modalidades de los proyectos

El Programa contempla cinco modalidades de implementación de proyectos:
- Proyectos de Obra: Los proyectos de obra tienen por objeto mejorar las condiciones de infraestructura barrial y comunitaria y son realizados por los beneficiarios con materiales y herramientas provistas por el Municipio u ONG. 
- Proyectos de Apoyo Institucional: Destinados a contribuir con proyectos institucionales de bien público en atención y promoción en salud, tercera edad, niñez, comedores comunitarios, etc. La tipologías se agrupan en: proyectos de atención de ancianos en instituciones; asistencia de adultos y niños; apoyo a actividades comunitarias y de promoción de la salud y apoyo a proyectos en actividades de bien público. 
- Proyectos de Formación Profesional: Contempla la formación básica (terminación de la escolaridad primaria), la formación profesional (vinculada con los perfiles productivos locales y regionales). 
- Proyectos de Formación de Emprendedores: Destinado a la elaboración de proyectos de empleo asociado o autoempleo. Los beneficiarios se forman en aspectos tales como productos, mercados, precios, oferta, demanda, estrategias de comercialización, promoción, comunicación, etc.
- Proyectos de Emprendimientos Productivos:Están orientados hacia la producción de bienes o servicios con el objeto de ser comercializados en el mercado y permitir el desarrollo de un emprendimiento de empleo asociado con vistas a lograr rentabilidad y sustentabilidad. Los proyectos cuentan con un tutor financiado por el programa que realiza las tareas de capacitación y seguimiento e informa a la Subsecretaria sobre la marcha del mismo. 
Los beneficiarios de estos programas reciben un subsidio de 250, 200, 160 o 120 pesos, dependiendo del tipo de la modalidad de proyecto o el rol que ocupe en el mismo (capataz, tutor, coordinador, etc.)
Es importante destacar que en marzo del 2001 los beneficiarios en general sufrieron un recorte  de entre el 20 y el 30% dependiendo de las categorías y de los proyectos . 
Las bajas progresivas en los ingresos fueron acompañadas por un progresivo aumento del cupo, es decir  de la masa total de beneficiarios que hoy en día asciende a más de 85.000 personas en toda la provincia. Cabe destacar que  la nación cuenta con  alrededor de 100.000 puestos de trabajo para todo el país.(Pagina Web, Ministerio de Trabajo de la Pcia de Bs. As).

El Programa De Promotores De CUCAIBA

El CUCAIBA, Centro Único Coordinador de Ablación e Implante de la Provincia de Buenos Aires, es el responsable de la implementación, control, regulación y fiscalización de toda la actividad vinculada a la obtención de órganos y trasplante en la provincia.
Desde sus inicios en el año 92´ primó en el organismo una política de seguimiento, apoyo y contención de los pacientes trasplantados o en lista de espera, hecho que se reflejó en la concreción del Fondo  Provincial de Trasplante.
Este fondo, único a nivel nacional permitió garantizar la equidad en el acceso al trasplante en la provincia otorgándole un lugar de privilegio al universalizar la posibilidad de acceder a una práctica onerosa y de altísima complejidad a costo cero.
El fondo provincial de trasplante cubre a más de 1200 pacientes de los cuales, casi el 10% pertenece al programa de promotores.
El programa de promotores comunitarios tiene por objetivo instalar y fortalecer los temas relacionados con el trasplante de órganos y la donación solidaria a partir del trabajo de los propios protagonistas: los pacientes trasplantados y en lista de espera.
Este programa se inserta en le marco de la Campaña Provincial de Donación de Organos cuya misión es instalar la temática del trasplante y generar conciencia sobre la importancia de la donación de órganos en toda la provincia.
La campaña se apoya en una estrategia concreta basada en la formación de actores sociales locales, multiplicadores del mensaje solidario de la donación de órganos. Pacientes trasplantados y en lista de espera, familiares, organizaciones no gubernamentales de pacientes, así como docentes, personal médico y personas solidarias de la comunidad, forman parte de esta cruzada por la  instalación del tema en todo el territorio.
Los promotores comunitarios tienen la misión de impulsar junto al CUCAIBA,  todas las actividades tendientes a lograr una mayor conciencia solidaria a través de puestos de información y difusión en hospitales, salas de primeros auxilios, registros civiles, municipalidades y otros lugares de afluencia masiva.  
Estos pacientes trasplantados, en lista de espera y familiares miembros de las Comisiones de Apoyo a la Donación de Órganos (COPADO) en muchos casos desde hace tiempo realizan esfuerzos intensos y no remunerados en tareas similares.
De esa manera se mejora en forma significativa la calidad de vida de estos pacientes, asegurándoles una inserción laboral y social productiva y concreta,  ligada a su situación personal que resulta imprescindible cuando se trata de proteger su salud psíquica y su estabilidad emocional. Por otra parte, este ingreso contribuye al mejoramiento de sus condiciones de vida  (hábitat, nutrición, etc.), indispensables para llegar en óptimas condiciones a la instancia del trasplante o proteger su salud después del mismo.
El 80% de los beneficiarios son pacientes subsidiados por CUCAIBA bajo programa de trasplante (trasplantados o en lista de espera). Un 35%  son pacientes renales en diálisis,  tratamiento  que les exige 4 o 5 horas al día  3 veces por semana para cubrir en forma mecánica y artificial, la función renal perdida. Los pacientes que ya han sido trasplantados  (55% de los beneficiarios) también requieren tratamientos y controles médicos, condición indispensable para llevar una vida normal y recuperar la vitalidad perdida.  
 Objetivo  General: Lograr la continuidad y permanencia del mensaje solidario de la donación de órganos a través de la inserción laboral de pacientes trasplantados y en lista de espera.  
Objetivos específicos: 
•	Garantizar una inserción laboral y social, productiva para pacientes desocupados,  asegurándoles un ingreso mensual que les permita mejorar sus condiciones de vida y contribuir  así con su salud física, mental y emocional.
•	Satisfacer en forma inmediata, y eficaz  los cuestionamientos y las demandas de los sectores sociales.
•	Fortalecer y desarrollar las Comisiones de Apoyo a la Donación de Órganos, y otras ONG's relacionadas con el tema para instalar y asegurar la sostenibilidad y permanencia en el tiempo de estas acciones sociales.
Desde el inicio del programa en diciembre de 1997 hemos contado con 60 puestos de trabajo. Aunque ha habido modificaciones en la distribución de esos promotores en función de las necesidades de la campaña en cada partido, la densidad de población y la actividad de procuración de órganos en los principales hospitales de la zona.
	Hoy contamos con 128 puestos distribuidos en 36 municipios que incluyen la totalidad del conurbano bonaerense, La Plata, Mar del Plata, Bahía Blanca y 7 municipios del interior de la provincia (a cargo en su mayoría por ONG´s de pacientes).

 Alcances
•	Los procesos iniciales de capacitación y formación en la temática de trasplante y donación de órganos han sido sumamente exitosos, hecho que permitió que en pocas semanas los promotores pudieran insertarse en sus puestos de trabajo, brindar información y transformarse en referentes locales sobre el tema.
•	Además de los contenidos, los promotores han adquirido otros conocimientos y habilidades prácticas: herramientas de comunicación,  manejo de las relaciones interpersonales y públicas, responsabilidad en la tarea, cumplimiento de horarios y obligaciones, concreción de objetivos, desarrollo de capacidades creativas, etc.
•	Para la campaña provincial de donación de órganos, la presencia de los promotores significó un cambio cualitativo en la llegada a los distintos sectores de la comunidad y un canal de comunicación más fluido con los diferentes actores involucrados en el tema (personal de hospitales, de registros civiles, municipios, medios de comunicación locales, etc.)
•	Podemos observar un incremento global del 40% de expresiones de voluntad de donación desde el inicio del programa en diciembre de 1997, a partir del trabajo de los promotores.
•	También notamos una significativa afluencia de nuevos pacientes y personas de la comunidad interesadas en el tema que en forma voluntaria se fueron sumando a las actividades de los promotores organizándose en grupos de trabajo, con una mayor capacidad de acción y de llegada a los diferentes sectores de la comunidad.
•	Algunos pacientes son hoy en día coordinadores de equipo teniendo a su cargo 8 o 10 promotores, dependiendo de la zona. Estos coordinadores se encargan del seguimiento de la tarea, de la provisión de materiales de difusión e información, de la detección de necesidades, de la contención laboral y afectiva de establecer un  nexo permanente con CUCAIBA.
•	El ingreso monetario ha sido un factor altamente positivo ya que les ha permitido lograr o recuperar un nivel de autonomía y autosuficiencia que la enfermedad y el deterioro le habían quitado. Cabe destacar que para un 30% de los promotores este ha sido su primer trabajo, y por lo tanto su primer ingreso.
•	La posibilidad de proponerse objetivos propios en relación a la tarea, medir los resultados y celebrar los logros (cantidad de personas informadas, actas de expresión de voluntad de donación, etc.) resultó ser un elemento vital para resignificar su trabajo y su potencial de acción a nivel de su vida personal.
•	 Alrededor de un 80% de los pacientes ha mejorado sustancialmente su relación con la familia y su entorno social, y ha generado nuevos vínculos sociales con pacientes, médicos, etc., a partir del trabajo. 
•	El trabajo aparece desde el discurso de los propios pacientes muy ligado a la idea de mejoramiento de los vínculos afectivos e interpersonales. Les ha permitido incrementar considerablemente la autoestima, y ha modificado la dinámica de la relaciones en el hogar.
•	Además el hecho de estar en contacto permanente con el tema, con CUCAIBA, con médicos y fundamentalmente con otros pacientes les ha permitido tener otro grado de conocimiento y otro tipo de relación con su enfermedad y  delimitar mejor los alcances y las limitaciones de la misma.
•	Los promotores han aprendido a trabajar en red: general contactos, aprovechar los recursos existentes y gestionar o adquirir todo aquello que necesitan para llevar adelante sus objetivos. Se saben a sí mismos y se entienden como parte de un entramado social que los contiene, y del cual pueden  aprovechar  todo su potencial.

Limitaciones
•	El trabajo de los promotores tiene un alto grado de vinculación (y de dependencia) con el CUCAIBA, institución fuertemente asociada a su posibilidad de recuperación en el más estricto sentido de la palabra: la posibilidad de que llegue el órgano, el financiamiento del trasplante, la cobertura médica pos- quirúrgica, etc. Este hecho intrínseco a la estructuración del programa lleva en sí mismo el riesgo de caer en un círculo vicioso asistencialista, a partir del cual se vuelve difícil el despegue individual de los pacientes.
•	La renovación trimestral de los programas genera una sensación muy fuerte de inestabilidad y de precariedad, que por todos los medios se intenta resolver a nivel institucional, sin trasmitir la preocupación o la incertidumbre a los pacientes.
•	La ausencia de protecciones laborales (ART, Obra social, etc.) se presenta como un riesgo concreto y permanente, del cual CUCAIBA no puede hacerse cargo por no ser empleador, sino simplemente una instancia de mediación y ejecución de los proyectos. 
•	La dispersión geográfica de los puestos de los promotores dificulta la supervisión de la tarea. Las visitas de los coordinadores son semanales o quincenales. Hay una apuesta muy fuerte a la estimulación y al compromiso con el trabajo, más allá de los magros salarios.
•	No se visualizan posibilidades concretas de volver el proyecto autónomo o autosustentable. La temática y el tipo de trabajo lo vinculan muy fuertemente al orden institucional (municipal o provincial)

Los Proyectos Laborales Del PREA

El Programa de Rehabilitación y Externación Asistida (PREA), que se puso en práctica hace dos años en el Hospital I José Esteves, depende del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires y abarca a todos los hospitales psiquiátricos provinciales. Se propone que personas internadas en instituciones psiquiátricas que hoy se encuentran en condiciones de vivir en la comunidad, pero que por razones económicas o familiares no pueden externarse, puedan hacerlo.
	El Hospital Esteves es la institución pionera en la implementación del PREA; las primeras pacientes fueron externadas a principios del año 2000. Hoy en día ya hay 25 mujeres viviendo en casas alquiladas por el hospital. Un equipo de enfermeras y acompañantes comunitarias las visita regularmente y acompaña su reinserción en la comunidad. Estas personas actualmente se vinculan con un centro de día que el hospital inauguró, donde realizan la continuidad de su tratamiento, además de participar en talleres recreativos y expresivos junto con personas de la comunidad que asisten a los mismos.
	Otras 28 pacientes se encuentran en proceso de externación. 14 trabajan en la admisión al programa, espacio desde donde se evalúan las condiciones para iniciar un trabajo de externación. Otras 14, que ya han pasado por esa instancia, trabajan en los talleres de escuela desde allí se acompaña el pasaje de la vida hospitalaria  a la vida en la comunidad promoviéndose el encuentro con experiencias perdidas en los años de internación. Los resultados alentadores que al día de hoy ha alcanzado este programa permiten suponer su crecimiento para los próximos años. 
Sin duda uno de los mayores desafíos para todas ellas es tejer las redes sociales que han perdido en los años de internación. La posibilidad de tener trabajo hace un gran aporte en este sentido y  en la gran mayoría de las pacientes ha sido una preocupación central desde que comenzaron a vislumbrar la proximidad de su externación. El trabajo les brinda la posibilidad de sentirse valiosas como personas; vincularse con otros; proyectar; además de permitirles contar con un dinero que les posibilita vivir con mayor autonomía. 
	En este sentido el programa tenía una enorme preocupación al conocer la dura realidad del mercado laboral actual, así es que se comenzaron a pensar proyectos que pudieran brindar una oportunidad laboral y formativa que las ayudara a afianzar su lugar  como ciudadanas y les permitiera fortalecer las redes sociales perdidas.
El trabajo para las pacientes en proceso de externación es una posibilidad absolutamente terapéutica: ya que pueden construir con otra gente un proyecto de laboral. Es por este motivo que desde el principio se pensó en la integración de personas desocupadas de la comunidad para incorporarse en estos proyectos. 
Los proyectos pensados para dar salida laboral a pacientes del programa en casi todos los casos funcionaban o estaban en etapas preparatorias en el espacio del CREAR (Coordinación en Rehabilitación y Actividades Recreativas) de este hospital pero necesitaban un reimpulso que las colocara como microemprendimientos productivos que significaran una verdadera salida laboral.
	En esta instancia se conocieron los alcances del programa Barrios Bonaerenses y se intentó encontrar las formas más adecuadas de adaptar nuestras necesidades a lo que podían ofrecernos. El inicio de este vínculo posibilitó darle un reimpulso a los proyectos de trabajo del hospital, que ha cambiado la situación laboral de las pacientes externadas y las que lo harán de aquí en más.

Proyectos Presentados: Sus Objetivos Y Metas 
Mes de Aprobación	Proyecto	Beneficiarios	Tutores	
Octubre 2000				
1	Puesto de Flores 	6	1	
2	Granja	9	1	
3	Producción de Dulces 	10	1	
Noviembre 2000				
4	Promoción de Actividades Recreativas para Grupos Vulnerables 	45	3	
Marzo 2001 				
5	Microemprendimiento Textil	6	1	
6	Puesto de Flores II	6		
Total	6 Proyectos Laborales	82	7	
	
Muchos de los objetivos de los proyectos laborales son comunes:
•	Lograr una inserción laboral para personas externadas bajo el PREA que les posibilite mayor autonomía en su vida en la comunidad y les permita construir lazos sociales.
•	Incorporar a personas de comunidad sin empleo en los proyectos laborales del programa.
•	Favorecer el intercambio y la integración entre las distintas personas que integran los microemprendimientos o proyectos laborales de apoyo institucional. 
•	Lograr la consolidación de proyectos laborales productivos y autosustentables. 
Otros de los objetivos laborales son específicos a cada proyecto laboral, relacionados sobre todo con el aprendizaje de la producción y la venta 

Resultados Generales:
Alcances 
Algunos de los logros que podemos enumerar son los siguientes:
•	En todos los espacios se llevaron adelante procesos de capacitación satisfactorios que posibilitaron elaborar productos de calidad.
•	Todos los productos elaborados salieron a la venta, en varios casos ya lograron consolidar una cartera de clientes. 
•	Todos los microemprendimientos han podido organizarse y consolidar grupos de trabajo.
•	Las pacientes del programa han logrado contar con un ingreso que les da una autonomía económica que les permite organizar el hogar, decidir sus compras, proyectar y poder llevar adelante esos proyectos.
•	Tanto las pacientes del programa como la gente de la comunidad que participa de los proyectos laborales, que en muchos casos hacia varios años no tenían trabajo, lograron  una inserción laboral; aportaron sus conocimientos sobre el tema y aprendieron nuevos procesos de trabajo. 
•	Se ha alcanzado una integración altamente positiva entre los beneficiarios de la comunidad y las pacientes externadas bajo el PREA.
•	La incorporación de personas de la comunidad a los microemprendimientos posibilitó: aportes nuevos al proyecto, integración con las pacientes del programa que en algunos casos llega a vínculos afectivos importantes y abrir desde otro espacio el programa hacia el exterior.
•	Se consolidó un grupo con todos los tutores responsables técnicos y coordinadores del programa que se reúne con una frecuencia semanal donde se comparten problemas y se buscan alternativas comunes de resolución.
•	Los tutores han encontrado vías de comunicación con distintos profesionales del programa para consultar y transmitir dudas, inconvenientes o hablar de la situación general de pacientes del programa que participan en los espacios laborales. 
•	El proyecto institucional “Promoción de actividades recreativas para grupos vulnerables” realizó actividades lúdicas y expresivas en espacios públicos de la ciudad y trabaja en forma constante apoyando la labor de 7 instituciones de menores y la tercera edad del partido de Lomas de Zamora.

Limitaciones 
•	La mayoría de los proyectos laborales mantiene lazos de dependencia con el hospital en varios aspectos: lugar físico, insumos, etc. Esto también sucede con el subsidio provincial, por lo tanto no se ha logrado aún consolidar la idea de la necesidad de independencia y autosostenimiento en los integrantes de los microemprendimientos.
•	Es dificultoso lograr la autonomía de los microemprendimientos (prescindiendo absolutamente de los subsidios), en el complejo momento económico que se atraviesa en el país. 
•	La renovación de los subsidios cada tres meses genera situaciones estresantes para los responsables del programa, los tutores y los beneficiarios, impidiendo en muchos casos pensar en la necesidad real del subsidio por la evolución del proyecto. 
•	El funcionamiento de algunos de los proyectos laborales dentro del hospital genera desde contradicciones con los propios objetivos de la externación hasta complicaciones administrativas y desenvolvimiento de los mismos.
•	Resulta complejo sostener los acuerdos laborales que desde los microemprendimientos se proponen con la gente de la comunidad y con las personas externadas o en proceso de externación (horarios de entrada y salida, justificación de faltas, ausencias por enfermedad o recaídas). 
•	Es necesario ampliar la venta de todos los productos para lograr microemprendimientos autosustentables, elaborando estrategias para extender la cartera de clientes. Lograr la aprobación de bromatología de los productos que sea necesario para ampliar los espacios de venta. Es necesario también mejorar la presentación de algunos de ellos.
•	Algunas limitaciones que han tenido los proyectos institucionales (dada su particularidad) son: 
-El campo de la recreación es muy amplio, variado y sensible, dado que los recreandos son personas y aún más en este caso que se trata de personas en circunstancia de vulnerabilidad.  Este contexto requiere mucha cautela, formación y manejo de recursos didácticos  para las propuestas que se realicen y poder resolver situaciones conflictivas.
-Por tratarse de un proyecto de apoyo institucional destinado a poblaciones vulnerables, las actividades no generan recursos propios, por lo que su continuidad depende de la prolongación del subsidio que lo sostiene. Esto introduce un clima de incertidumbre en la actual planificación de futuras acciones a las que está abocado este grupo.

Conclusiones: 

	Como ya hemos explicitado en la introducción el presente trabajo es un primer avance de la investigación que hemos encarado. Sin embargo lo hasta aquí desarrollado nos permite acercarnos a algunas conclusiones preliminares en cuanto a los logros y limitaciones comunes de los programas laborales de CUCAIBA y PREA.
  	Sin duda el primer logro común es la posibilidad que encuentran estos pacientes de poder contar con un ingreso obtenido con su propio esfuerzo que alimenta su autoestima, le otorga autonomía, lo coloca en un lugar distinto frente a su entorno, le permite construir proyectos individuales o aportar al proyecto familiar o del grupo conviviente, le posibilita sostener la recuperación de su salud.
	El valor social del trabajo, enfatizado aún más desde que la desocupación se transformó en un problema masivo, permite que el individuo que lo recupera vuelva a sentirse parte activa de esa sociedad de la que se vio excluido por su enfermedad. La recuperación del rol dinámico de trabajador le permite comenzar a correrse del rol de enfermo, estático, incapacitante y marginador. 
	Un ejemplo de esto es lo que plantea Juana (paciente bajo el PREA) “Mi familia piensa que soy un estorbo quizá porque creen que no puedo trabajar”.    
	Estos proyectos laborales han permitido concretamente crear lazos sociales importantes para estas personas ya sea desde su grupo de trabajo, clientes o beneficiarios de las actividades recreativas (en el caso del PREA) o de redes con otras personas que realizan la misma tarea y personal de la institución donde se instala la mesa de donación (en el caso de CUCAIBA).  
Otro de los logros que han posibilitado estos proyectos de trabajo es la recuperación de habilidades y hábitos laborales perdidos : cumplir con horarios, asumir responsabilidades, aprender organizar y desempeñar una función, relacionarse con un grupo y/o con un coordinador, plantearse metas y medir sus resultados (vender tanta cantidad, llenar una cantidad de actas de donación determinadas). Son, entre otras, habilidades necesarias para el desempeño en cualquier otro puesto de trabajo que puedan desempeñar un futuro. 
De algún modo estos proyectos sirven de puente hacia una verdadera (y dificultosa por la situación actual) reinserción en el mercado laboral. En ambos programas (CUCAIBA y PREA) muchas de las personas luego de transcurrido un tiempo de trabajo comienzan a tener otras inquietudes laborales y ha realizar búsquedas en este sentido. Tal vez este sea uno de los logros fundamentales de estos programas  ya que posibilita un corrimiento más profundo del rol de enfermo, enfatiza su autonomía y da cuenta de la autoestima y seguridad de si mismo que ha adquirido el individuo.     
	Cada uno de los puntos antes mencionados pueden retomarse para ser analizados desde sus limitaciones, planteando en algunos casos situaciones paradojales.
	Un primer punto paradojal que podemos plantear es que la institución (CUCAIBA, PREA) que los acompaña en esta recuperación de su salud, entre otras formas desde la posibilidad laboral que les brinda, también de algún modo los deja atados a su rol de enfermos y crea lazos de dependencia muy fuertes. 
Podemos citar algunos ejemplos. Dice María (paciente externada bajo el PREA) “Entras al hospital y te ponen el sello de paciente”, “Cuando pasás la puerta te tenés que olvidar que sos paciente”. La enorme contradicción está en que por limitaciones económicas muchos de los proyectos laborales funcionan dentro del predio del mismo hospital. Entonces ¿qué siente María cuando viene a trabajar cada día al hospital?.
Jerónimo, paciente trasplantado de médula ósea, con sus 23 años decía: “Yo no quiero trabajar en el hospital, poneme en cualquier otro lado, el Registro Civil, la municipalidad, es que me trae muy malos recuerdos, me siento mal...”. Ellos saben muy bien cuáles son las cosas que lo llevan por el camino de la recuperación y cuáles los retrotraen a un pasado no muy grato.
Otro punto a destacar como limitación es que la misma dependencia que las personas continúan teniendo con la institución y la tiene con la los organismos financiadores. Esta dependencia genera una situación de estrés permanente en todos los niveles (Responsables, tutores, beneficiarios). En el caso de los proyectos de apoyo institucional (campaña de donación, promoción de actividades recreativas) la dependencia del subsidio es casi absoluta ya que no son actividades lucrativas que puedan obtener fácilmente un ingreso desde otras fuentes. Pero en el caso de los microemprendimientos productivos, que deben tender hacia el autosostenimiento, también es complejo prescindir del subsidio en forma absoluta, fundamentalmente  por las dificultades que atraviesa la economía en general. 
Por último nos preguntamos si la capacitación, que es uno de los objetivos de los proyectos laborales que promueve Barrios Bonaerenses permiten realmente ubicar a estas personas con capacidades tentadoras para el mercado de trabajo. 
En este sentido nuestras preguntas se redefinen y buscan cobrar un nuevo rumbo.  
Si los escenarios económicos y laborales se fueron complejizando cada vez más generándose un círculo vicioso entre la inyección de capitales estatales destinados a la capacitación y reconversión con miras a la reinserción en el mercado laboral y la falta creciente y progresiva de puestos de trabajo, ¿como lograr la independencia de estos proyectos laborales y como estimularla en estos trabajadores para dar lugar al ingreso de otros?.   
No tenemos aún demasiadas respuestas. Sin embargo, parecería ser que los programas de emergencia ocupacional han llegado para quedarse y nuestro desafío, como profesionales a cargo de estos proyectos es ayudar a acortar la brecha entre el pequeño universo de contención laboral institucional y las magras posibilidades externas, buscando establecer puentes que apuesten a una genuina transferencia de herramientas para la reinserción laboral y el despegue definitivo de los pacientes/ beneficiarios de las instituciones sanitarias.

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Notas